5-循证篇-行之有据，超越达标，直击事11.ppt

行之有据，超越达标，直击事件——慢性稳定型冠心病长期他汀管理策略主要内容n 慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义n 从ARMYDA-RECAPTURE看他汀对慢性稳定型冠心病患者的治疗价值n 临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀AS进展期稳定型 心绞痛斑块破裂•ACS•猝死破裂斑块修复•ACS后•PCI/CABG术后从病理机制看临床冠心病患者类型Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房 围手术 期慢性稳定型CHD门诊长期管理慢性稳定型 CHD门诊长期管理斑块形成需门诊管理的慢性稳定型冠心病类型n 稳定型心绞痛n 有心肌梗死病史n PCI/CABG术后从单个斑块 来看似乎是 稳定的门诊管理的慢性稳定型冠心病患者，其实“不稳定”Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372AS进展期稳定型 心绞痛斑块破裂•ACS•猝死破裂斑块修复•ACS后•PCI/CABG术后斑块形成如果从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中 存在多个易损斑块。

易损斑块的出现具有累积 效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更 多的易损斑块Circulation 2004;110:928-933 1/3 的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定型心绞痛(SAP, n=113) 检测手段：IVUS 用IVUS检测，稳定型心绞 痛患者冠脉中至少一个斑 块破裂的发生率31％Circulation 2004;110:928-933ACS患者除罪犯斑块外， 常同时有多个不稳定斑块破裂ACS(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission)除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS)患者(%)79% 的患者有  1个破损斑块N=240 1 2 3 4 5赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊 冠心病58％北京1994-2002年 因ACS入院治疗的 患者中，58%既往有稳定性心绞痛或 ACS病史。

ACS入院患者中， 58%既往有稳定型心绞痛或ACS病史大部分时间时间在 门诊门诊管理均为为冠状动动脉粥样样 硬化性心脏脏病阶阶段表现为现为炎症的 急性与慢性状态态慢 性 C H DACSPC I 围 术 期由于不稳定斑块的存在 慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换门诊病房冠状动脉粥样硬化 贯穿病房和门诊“慢性”还是“急性”？ “稳定”与“不稳定”可能瞬间改变！慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义： 防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换大部分时间时间在 门诊门诊管理均为为冠状动动脉粥样样 硬化性心脏脏病阶阶段表现为现为炎症的 急性与慢性状态态慢 性 C H DACSPC I 围 术 期门诊病房 ×主要内容n 慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义n 从ARMYDA-RECAPTURE看他汀对慢性稳定型冠心病的治疗价值n 临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀2009 ACC，ARMYDA-RECAPTURE研究发表造影前12小时时 阿托伐他汀80 mg 造影前2小时时 阿托伐他汀 40 mg （ 229例） PCI造影前 12 hrs、2hrs 安慰剂剂 （ 228例）主要终终点:30天心脏脏死亡, MI, TVR（靶血管 重建）发发生率30 天长长期 (>30天)他汀 治疗疗的择择期PCI的 稳稳定型心绞绞痛 或 NSTE-ACS 患者阿托伐他汀 40mg/dGermano Di Sciascio, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54评估长期接受他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效两治疗组的唯一差别：术前一天的剂量差别30天时时主要联联合终终点显显著降低ARMYDA-RECAPTURE:长长期他汀治疗疗的患者，PCI 术术前负负荷量阿托伐他汀可显显著改善患者预预后P=0.037%Germano Di Sciascio, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54ARMYDA-RECAPTURE： 术前一天负荷量他汀治疗获益机制何在？LDL-C降低？多效性？or除LDL-C外，多种因素影响事件风险Inducement for CHD compared to risk for car accident超载 =LDL过高刹车失灵 =内皮受损疲劳驾驶 =炎症反应超速行驶 = 加剧氧化路面结冰 =斑块活跃 AMYDA-RECAPTURE讨论获益机制：多效性n 降低内皮炎症反应n 促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮n 抗血小板聚集J Am Coll Cardiol 2009;54:000–000多项研究显示：阿托伐他汀的多效性呈剂量依赖阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增强型MRI信号强度差值（△SI ）USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增强型MRI 信号强 度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性低高阿托伐他汀的抗炎症作用具有剂量依赖性P=0.3039P2%/年）推荐大剂量他汀治疗主要内容n 慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义n 从ARMYDA-RECAPTURE看他汀对慢性稳定型冠心病的治疗价值n 临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀RCT？？？剂量与时间 能否利于减少事件长期使用的安全性 是否已证实有无CHD二级预防 ACS证据多维梳理循证，指导临床实践多维梳理冠心病证据，行之有据CHD临临床随机对对照实验实验（RCT)类类型人群剂剂量时间时间CURVES NASDAC Pediatrics Study降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1* GREACE* PROVE IT*ASAP BELLES ESTABLISH REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER*ADCLT BONES LEADe糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT*代谢综合征亚组 MIRACL TNT老年患者亚组 CARDS PROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：■超过400项临床研究项目■入选患者超过80,000名循证证据的类型梳理： 阿托伐他汀各类型均具有丰富的研究证据类类型阿托伐他汀 VS 瑞舒伐他汀斑块证据： 阿托伐他汀稳定逆转斑块证据“多”且“一致”颈动脉超声 评估CIMTASAP：逆转ARBITER：逆转METEOR：未逆转阿托伐他汀瑞舒伐他汀颈动脉内膜 组化分析ATROCAP：稳定IVUS评估 斑块体积GAIN：稳定ESTABLISH：逆转REVERSAL：阻断（阳性药物对照）ASTEROID：逆转(自身对照)类类型循证证据的人群梳理： 主要他汀类药物针对不同人群的证据比较ACSCHD一级预防卒中阿托伐MIRACL（+） PROVE IT（+） ARMYDA-ACS（+） ARMYDA- RECAPTURE（+） NAPLES II（+）GREACE（+） ALLINCE（+） TNT（+） IDEAL（+）ASCOT（+） CARDS（+）SPARCL （+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）WOSCOPS（+） ALLHAT-LLT（- ）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）人群16周80mg80mgMIRACLACS (n=3.086)ACS研究二级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀 20~40mg80mgIDEAL冠心病 (n=8,888)2年4.9年3年3.9年 （提前2年结束）3.3年 （提前2年结束）普伐他汀 40mg立普妥 10mg常规治疗80mg安慰剂80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVE IT ACS (n=4,162)TNT冠心病 (n=10,001)GREACE冠心病 (n=1,600)CARDS糖尿病 (n=2,838)ASCOT高血压 (n=10,305)阿托伐他汀 剂量 对照组研究时间P80–100 n=256>60–80 n=576>40–60 n=63140 n=193P 值 肌肉不良作用 肌痛6.44.36.25.7.75 肌炎0.40.60.60.64 CK >3  ULN2.30.71.91.0.18 CK >10  ULN000.30.45肝脏副作用 ALT >3  ULN3.23.03.22.6.98由于肝酶升高停药2.02.62.41.6.83没有肌溶解报导.极低LDL情况下其他安全性指标良好Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.其它安全性指 标治疗后的LDL-C (mg/dL)80-100 N=25660-80 N=57640-60 N=631<40 N=193P值出血性卒中0.40.2000.12视网膜不良事件0.40.91.000.48自杀/ 创伤死亡00001.0因不良事件停药10.29.49.79.80.99肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低调整69-9015-59<15阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91总结：行之有据，超越达标，直击事件•防止CHD急性转化 •防止不稳定斑块破裂 •目标是减少事件类型、人群、剂量、 时间、安全性•不只是降LDL-C药物 •多效性预防事件 •作用与剂量相关冠心病管 理的本质质他汀治疗疗 的价值值梳理循证证 指导实导实 践慢性稳定型冠心病他汀管理大剂量、长期。