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中医诊断学中医诊断学 绪论绪论 一、中医诊断学的发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪《黄帝内经》 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景《伤寒论》 ，创六经辨证，概念清楚，层次分明 5、东汉 华佗《中藏经》 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当 6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著 7、隋巢元方《诸病源候论》 ，是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏《点点金》 《金镜录》为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳《景岳全书》 10、明朝李时珍《濒湖脉学》 11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重 二、中医诊断学的主要内容 （一）诊法 诊法：四诊（指望、闻、问、切） （二）辩证 症：即症状，包括症状和体征前者是病人自己感觉到的身体不适及异常变化，如头痛、咳嗽、胸闷等； 后者是医生检查病人身体所发现的异常征象，如面色白、舌质红、脉弦滑等症是通过四诊获得的最 有价值的病情资料，是中医诊断病证的基本依据 证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状和体征为依据，不 同程度地揭示出患者当前的病机（由病因、病位、病性、病势力等综合而成） 。

如肝胆湿热证，临床 表现为胁肋灼热胀痛、厌食腹胀、口苦尿赤或黄疸、舌红苔黄腻、脉弦数等，其病位在肝胆，病因在 湿热，病机是肝胆湿热 病：即疾病，是在病因作用下，正邪斗争、阴阳失调所引起的具有该病特定发展规律的病变全过程， 具 体表现为若干特定的症状和不同阶段前后衔接的证候例如，温病是以急性发热口渴尿黄等临床特 征的外感性病，一般表现为由卫气证、气分证、营血证及血分证前后衔接组成的病变全过程 辩证：是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过 程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程 （三）辨病 辨病，亦称识病，是对疾病的病种作出判断，即作出病名的诊断 （四)病历 古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录 三、中医诊察疾病的基本原理： （一）司外揣内 （二）见微知著 （三）以常达变 四、中医诊断疾病的基本原则： （一）整体审察 （二）四诊合参 （三）病症结合 异病同治：异病之所以同治是因为出现了相同的证 同病异治：同病之所以异治是因为出现了不同的证 （四）动静统一 第一章第一章 望诊望诊 第一节 全身望诊 一、望神 1.概念：广义的神：是指生命活动的一切外在的表现，是对生命现象的高度概括。

狭义的神：是指人的意识、思维、精神、情感活动，即心所主之神，隶属于广义神的范畴 2.意义：即可判断脏腑精血的盈亏和形体的强弱，也可判断病情的轻重和预后吉凶 3.望神的主要内容： 神的表现形式 临床表现 临床意义 得神又称“有神” 目光明亮，目珠灵活；神 志清楚， 思维有序，反 应灵敏，表情丰富； 面 色荣润；形体丰满，姿态 自如等 是精充、气足、神旺的表现， 为健康虽病，正气未衰，轻证，预后良好 失神又称“无神” 精亏神衰而失神(正虚失 神)目无光彩，眼球呆滞； 精神萎靡或神志昏迷， 思 维混乱，反应迟钝，表情 淡漠；面色晦暗；形体 嬴瘦；呼吸气微 是精亏、气虚、神衰的表 现， 多见于慢性久病重 病之人预后不良 精亏神衰或邪盛神乱的 重病表现， 可见于久病 虚证和邪实病人 邪盛神乱而失神 （邪盛失 神） 神昏谵语，躁扰不 宁， 循衣摸床， 撮空理线； 或壮热神昏，呼吸气粗， 喉中痰鸣；或卒然昏仆， 双手握固，牙关紧闭等 是邪盛、伤神的表现，可 见于急性危重病患者， 亦 属病重，预后不良 少神又称“神气不足” 两目乏神，目珠运动迟 慢；神志清楚，但精神不 振， 思维迟钝； 面色少华； 肌肉松软，动作迟缓等。

是精气不足、神气不旺的表现，介于得神与失神之 间，常见于素体虚弱之人，或病情较轻， 或病后恢复期而正气尚未复原之时 假神 ①由失神时的目光晦 暗，瞳神呆滞，突然变为 目光明亮，但浮光外露； ②由神志昏迷或精神萎 靡，突然变为神志清楚， 精神躁动；③面色晦暗， 突然变为颧赤如妆；④ 或原来毫无食欲， 突然食 欲增强⑤懒气少言， 语声低位断续而突然变 为言语不休，语声清亮 是指垂危病人突然出现精神暂时“好转”的假 象，为临终前的预兆 神乱的表现与临床意义 神的表现形式 临床表现 临床意义 神志不宁 （热病、脏躁） 具有精神易于激动、 兴奋的临床特 征 烦躁易怒，坐卧不安，失眠惊 悸，多言喜动 多属虚证， 多由心胆气虚， 心神失 养所致 精神抑郁 （郁病、癫病） 具有精神过度抑制的临床特征， 情绪低落， 表情淡漠， 默默无语， 反应迟钝；或哭笑无常，焦虑恐 惧，不敢独处；或愚笨痴呆，喃 喃自语，妄见妄闻等 多属阳证，多由暴怒气郁化火， 煎津为痰，痰火扰乱心神所致 精神狂躁 （狂病） 具有精神过度兴奋而至狂乱的临 床特征狂躁乱动，言行越常，打 人毁物，言詈不避亲疏，登高而 歌、弃衣而走，逾垣跃屋，力逾 常人等。

多属阴证，多由忧思气结，津凝为 痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不 足所致 意识障碍 （痫病） 以意思障碍（昏迷、昏睡）为特 征卒然昏仆，四肢抽搐，目晴上 视，口吐白沫伴，有怪叫声（如 猪羊叫声），醒后如常；或昏迷 不醒，目闭口开，手撒遗尿等 多由脏气失调，肝风夹痰上逆， 阻闭清窍所致 二、望色 望色，又称“色诊” ，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法 （一）常色：主色与客色 主色 概念 人之种族皮肤的正常色泽是为主色，又称正色主色为人生来就有的基本肤色，属 个体素质，终生不变 特点 红黄隐隐，明润含蓄（黄色人种） 客色 概念 因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相 应变化的正常肤色（特别是面色） ，谓之客色 特点 客色属于常色范围，因此仍具有常色的明润、含蓄等基本特征其变化不如主色明 显，并且是暂时的，易于恢复成主色 （二）病色：善色与恶色 善色 概念 指病人面色虽有异常，但仍光明润泽 临床意 义 这说明病变尚轻，脏腑津气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证， 其病易治，预后较好，故称善色 恶色 概念 指病人面色异常，且枯槁晦暗 临床意 义 这说明病变深重，脏腑津气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴病， 其病难治，预后较差，故称恶色 1.预测疾病的转归 凡面色明亮润泽、含蓄不露者为顺。

凡面色晦暗枯槁鲜明暴露者为逆 《望诊遵经》“色以润泽为本”，即以胃气为本之意 《黄帝内经》论述面部色泽变化归纳表 五色 五脏 平人 病人 有华无病 无华将病 有华主生 （善色） 无华病危（恶色） 赤 心 如白裹朱 如赭 如鸡冠 如衃血 白 肺 如鹅羽 如盐 如豕膏 故枯骨 黄 脾 如罗裹雄黄 如黄土 如蟹腹 如枳实 青 肝 如苍壁之泽 如蓝 如翠羽 如草兹 黑 肾 如重漆色 如地苍 如乌羽 如炲 2.五色主病 青色青色：瘀血、寒证（气滞） 、痛证、惊风及肝病 1）面色淡青，多为虚寒证面色青黑，多为实寒证、剧痛 2）面色青黄，伴有协下作痛者，可见肝郁脾虚 3）面色青灰，口唇青紫，伴心胸憋闷疼痛者，多属心阳虚衰兼心血瘀阻； 若突然剧烈胸痛，冷汗 不止，肢厥买微者，多属心阳暴脱； 若咳喘气促，呼吸不利，多为肺气壅塞 4）小儿高热，若见眉间、鼻柱、口唇四周显现青色——小儿惊风或惊风先兆 5）妇女面色青，肝强脾弱，少食多怒，或月经不调 6）面青颊赤——寒热往来之少阳病；面青耳赤——肝火；青赤而晦暗——郁火 【注】脾病见青色难治。

赤色赤色：热证、戴阳证 1）满面通红——为实热证，多见于①阳盛之外感发热；②脏腑实热 2）两颧潮红娇嫩——为虚热证，多见于阴虚火旺的患者 3） “戴阳证”——久病、重病患者，面色苍白，却两颧泛红如妆，嫩红带白，游移不定——虚热浮 越，真寒假热之危重证候 【注】肺病见赤色难治 黄色黄色：脾虚证、湿热证 1）萎黄：面色淡黄晦暗，面色消瘦者，枯槁无光——脾胃气虚，气血不足； 2）黄胖：面色淡黄而虚浮者——脾气虚衰，湿邪内阻 3）黄疸（阳黄） ：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色鲜明如橘子色——湿热熏蒸； （阴黄） ：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色晦暗如烟熏——寒湿郁阻； 4）印堂、准头黄而明润——胃气来复，病将愈； 5）黄而枯瘦——胃病虚热；黄而色淡——胃病虚寒 6)虚胀——腹胀而面黄肌瘦 7)臌胀——面色苍黄，腹筋起而胀，或面萎黄而夹红点血丝如蟹爪——脾虚肝郁血瘀水停 8)疳积——小儿面黄肿，或青黄，或乍黄乍白，腹大青筋 【注】肾病见黄色难治 白色白色：寒证、虚证、气血不足（夺气） 、失血（脱血） 1）面色淡白无华──气血不足 2）面色恍白伴面目肢体浮肿者──阳虚水泛 3）面色苍白，伴四肢厥冷，大汗淋漓者──阳气暴脱之亡阳证或大失血之人 4）里寒证剧烈腹痛、战慄——面色苍白；肺胃虚寒——面色淡白。

【注】肝病见白色难治 黑色黑色：肾虚、寒证、水饮、瘀血、痛证颧与颜黑为肾病 1）面黑淡黯，伴腰膝酸软——肾阳虚 2）面黑而干焦,伴头晕耳鸣者——肾阴虚； 3）眼眶周围发黑者——肾虚水饮，或寒湿下注之带下病； 4）面色黧黑而肌肤甲错者——瘀血； 5）黑而浅淡——肾病水寒； 6）黑而暗淡，不论病之新久——阳气不振； 7）面黑而手足不遂，腰痛难以俯仰——肾风骨痹疼痛； 8）口黧黑——肾绝 【注】心病额见黑难治 三、望形 （一）形体诊病原理及意义 筋、脉、肉、皮、骨称为“五体”，与脏腑关系密切，肺合皮毛，心合血脉，脾合肌肉，肝合筋腱，肾合骨 骼 （二）望形体的内容 1.形体强弱 （1）体强 临床表现：体质强壮表现为骨骼粗大，肌肉充实、皮肤润泽、胸廓宽厚，精力充肺， 食欲旺盛 临床意义：说明内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，即使患病，易于治疗，预后较好 （2）体弱 临床表现：体质衰弱表现为骨骼细小，肌肉瘦削，皮肤枯槁，胸廓狭窄，精神不振， 食少乏力。

临床意义：说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差 2.形体肥瘦 （1）体胖：胖而能食——形盛有余；肥而食少——形盛气虚——多为脾虚有痰 胖人大腹便便，每易聚湿生痰，易患中风暴厥之证肥人多中风，因形厚气虚，郁滞生痰，痰壅 气塞成火 ——暴厥 （2）体瘦：形瘦食多—中焦有火；形瘦食少—中气虚弱；体瘦颧红，伴潮热盗汗—阴虚火旺 若久病重病，“大骨枯槁，大肉陷下”—脏腑精气衰竭，气液干枯，无神之恶候—病危 瘦人阴虚，血液衰少，相火易亢——易患劳嗽 四、望态 望姿态内容 1.姿态异常 （1）不同坐姿的表现和临床意义 坐而喜伏，少气懒言——肺虚少气；坐而喜仰，胸胀气粗——肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆— —咳喘肺胀，或水饮停于胸腹；但卧不得坐，坐则神疲或昏眩，——夺气脱血或见眩晕病；坐而欲起—— 水气痰饮；坐卧不安——烦躁，或腹满胀痛 （2）不同卧姿的表现和临床意义 卧时向外，身轻自能转侧多属阳证、热证、实热；卧时向内，身重难于转侧多属阴证、寒证、虚证卧时 蜷曲成团多为阳虚畏寒，或有剧痛；卧时仰面伸足多属阳盛发热 2.体态异常 （1)神态异常 中风：以卒然昏扑、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语。

或不经昏仆而仅以㖞僻不遂为主要表现的一种疾病， 因气血逆乱或风中经络所致若伴口开目闭。