儿童保健与护理新进展培训班课件上传 03 危重患儿的识别与初步处理 何颜霞.pdf

危重患儿的识别与初步处理 深圳市儿童医院 何颜霞 主要内容主要内容 儿科常见急危重症儿科常见急危重症 儿科危重症的评估儿科危重症的评估 儿科快速心肺评估方法儿科快速心肺评估方法 儿科危重症的处理原则儿科危重症的处理原则 儿科特点儿科特点 患儿起病急 变化快 病死率高患儿起病急 变化快 病死率高 患儿多无明确主诉 需与家长沟通获得有患儿多无明确主诉 需与家长沟通获得有 用信息 仔细观察和检查发现问题用信息 仔细观察和检查发现问题 医生经常工作超负荷易发生漏诊误诊医生经常工作超负荷易发生漏诊误诊 因等候或患儿病情反复 家长易出现急躁因等候或患儿病情反复 家长易出现急躁 情绪 是医患矛盾的多发点情绪 是医患矛盾的多发点 急诊诊断要求急诊诊断要求 护士医师能区分一般 急症和危重患儿护士医师能区分一般 急症和危重患儿 重视家长的诉说重视家长的诉说 依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估 不耽误抢救的前提下 做进一步检查评估不耽误抢救的前提下 做进一步检查评估 5 Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 危重患儿快速评估原则 DIRECT Detection 观测观测 Intervention干干预预 Reassessment 再再评评估估 Effective Communication 有效沟通有效沟通 Teamwork 团队团队工作工作 Airway气道气道 Breathing呼吸呼吸 Circulation循循环环 Disability功能障碍功能障碍 Exposure暴露暴露 Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 6 Rapid Assessment快速评估快速评估 儿科早期预警评分 PEWS 0123 行为行为 玩耍玩耍 行为行为 适当适当 睡睡激惹激惹迟钝迟钝 意识模糊意识模糊 或对痛反应减弱或对痛反应减弱 心血管心血管 粉红粉红 或或CRT1 2 苍白或稍灰苍白或稍灰 或或CRT3 灰或紫绀灰或紫绀 或或CRT4 或心率增快超或心率增快超 过正常值过正常值20次次 以上以上 灰或紫绀或花灰或紫绀或花 或或CRT 5 或心率增快超或心率增快超 过正常过正常30次次 或心动过缓或心动过缓 呼吸呼吸 正常范围正常范围 无吸气凹无吸气凹 陷陷 超过正常值超过正常值 10次以上次以上 或动用辅助或动用辅助 呼吸肌呼吸肌 或吸氧浓度或吸氧浓度 30 以上或以上或 大于大于3升升 分分 超过正常值超过正常值20 次以上次以上 或吸气凹陷或吸气凹陷 或吸氧浓度或吸氧浓度 40 以上或大以上或大 于于6升升 分分 呼吸呼吸减慢减慢 正正 常值常值5次以上次以上 或吸氧浓度或吸氧浓度 50 以上或大以上或大 于于8升升 分分 7 Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 儿童正常心率 呼吸范围 年龄年龄安静状态心率安静状态心率安静状态呼吸安静状态呼吸 新生儿 出生 1月 100 18040 60 婴儿 1 12月 100 18035 40 幼儿 13月 3岁 70 11025 30 学龄前儿 4 6岁 70 11021 30 学龄期儿 7 12岁 70 11019 21 青少年 13 19岁 55 9016 18 8 Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 9Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 病例 一位一位2岁烦岁烦躁不安的男孩 表躁不安的男孩 表现为现为喘喘鸣鸣 发热发热 呼吸困呼吸困难难 生命征 生命征 T 40 C HR 160 RR 45 BP 80 40 mm Hg CRT4秒秒 这个孩子病情重吗 这个孩子病情重吗 他的PEWS是多少 病例 续 10 Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 行为 烦躁不安行为 烦躁不安 2 2分分 心血管 毛细血管充盈时间心血管 毛细血管充盈时间4 4秒秒 2 2分分 呼吸 呼吸 RR45RR45 超过正常 超过正常10 110 1分分 PEWS 4PEWS 4提示病情重可能进展提示病情重可能进展 儿科常见急危重症儿科常见急危重症 3TPR MOB 1 3T 小婴儿 小婴儿 Tiny baby 体温 体温 Temperature 高或低 高或低 外伤或其他外科急症 外伤或其他外科急症 Trauma or other surgical condition 3P 严重苍白 严重苍白 Pallor 中毒 中毒 Poisoning 严重疼痛 严重疼痛 Pain 儿科常见急危重症儿科常见急危重症 3TPR MOB 2 3R 严重呼吸困难 Respiratory distress 烦躁不安 持续易激惹或嗜睡 Restless continuousl irritable or lethargic 转诊 Referal 基层紧急转运患儿 MOB 严重营养不良 Malnutrition 双足水肿 Oedema of both feet 严重烧伤 Burn 危重患儿的评估危重患儿的评估5个重点个重点 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 呼吸状况呼吸状况 循环状况循环状况 昏迷昏迷 惊厥惊厥 重度脱水及电解质紊乱重度脱水及电解质紊乱 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 突然昏迷伴突然昏迷伴紫绀紫绀 瞳孔散大瞳孔散大 大动脉搏动消失大动脉搏动消失 心音消失或心音消失或心动过缓心动过缓 呼吸停止或呼吸停止或严重呼吸困难严重呼吸困难 心电图等电位 心电机械分离或室颤心电图等电位 心电机械分离或室颤 特别注意特别注意即将发生即将发生呼吸心跳骤停的征象呼吸心跳骤停的征象 呼吸状况呼吸状况 气道梗阻气道梗阻 异物 痰栓 炎症 脓肿 占 异物 痰栓 炎症 脓肿 占 位 灼伤位 灼伤 气促气促 60次次 分分 心率心率 新生儿新生儿 200次次 分分 0 8岁岁 180次次 分分 8岁岁160次次 分分 呼吸作功增加 吸凹征 鼻扇 呻吟 呼吸作功增加 吸凹征 鼻扇 呻吟 青紫或氧饱和度下降青紫或氧饱和度下降 意识改变 烦躁 淡漠 对父母无反应 意识改变 烦躁 淡漠 对父母无反应 需快速心肺评估和心肺支持的征象 需快速心肺评估和心肺支持的征象 2 抽搐抽搐 发热伴瘀点发热伴瘀点 创伤创伤 烧伤烧伤 10 体表面积体表面积 快速心肺功能评估快速心肺功能评估 呼吸的评估呼吸的评估 呼吸频率 呼吸作功 皮肤粘膜颜色呼吸频率 呼吸作功 皮肤粘膜颜色 心血管的评估心血管的评估 心输出量心输出量 心率心率 血压血压 体循环灌注 脉搏 皮肤 脑 肾脏体循环灌注 脉搏 皮肤 脑 肾脏 呼吸评估呼吸评估 呼吸频率呼吸频率 气促是缺氧最早的代偿机制 通常伴心率气促是缺氧最早的代偿机制 通常伴心率 增快增快 气促不伴其它呼吸困难体征时通常由非肺气促不伴其它呼吸困难体征时通常由非肺 部疾病引起部疾病引起 如 休克代酸 酮症酸中毒 严重腹泻脱水 慢如 休克代酸 酮症酸中毒 严重腹泻脱水 慢 性肾功能不全等性肾功能不全等 呼吸慢而不规则提示中枢抑制 呼吸肌疲呼吸慢而不规则提示中枢抑制 呼吸肌疲 劳或临终表现劳或临终表现 呼吸评估呼吸评估 呼吸作功呼吸作功 呼吸作功增加的表现呼吸作功增加的表现 鼻扇 三凹征 点头呼吸 呻吟 喘鸣鼻扇 三凹征 点头呼吸 呻吟 喘鸣 呻吟提示肺泡萎陷和肺容量不足 如肺呻吟提示肺泡萎陷和肺容量不足 如肺 水肿 肺炎 肺不张水肿 肺炎 肺不张 吸气性喘鸣提示上气道阻塞吸气性喘鸣提示上气道阻塞 呼气性喘鸣提示下气道阻塞 常伴呼气呼气性喘鸣提示下气道阻塞 常伴呼气 延长延长 潮气量和有效通气量通过胸廓起伏和呼潮气量和有效通气量通过胸廓起伏和呼 吸音进行评价吸音进行评价 呼吸评估呼吸评估 皮肤颜色和温度皮肤颜色和温度 低氧血症低氧血症 中央性青紫中央性青紫 严重贫血时即使有严重低氧血症青紫也可严重贫血时即使有严重低氧血症青紫也可 不明显不明显 低氧血症或灌注很差时躯干 四肢皮肤可低氧血症或灌注很差时躯干 四肢皮肤可 出现花纹 手足凉 苍白或灰暗出现花纹 手足凉 苍白或灰暗 评价以上表现需注意环境温度的影响评价以上表现需注意环境温度的影响 呼吸评估呼吸评估 小儿呼吸将停的高危表现小儿呼吸将停的高危表现 呼吸增快 呼吸作功呼吸增快 呼吸作功 呼吸音减弱 呼吸音减弱 呼吸缓慢是呼吸即将停止的前兆呼吸缓慢是呼吸即将停止的前兆 意识改变或对父母和疼痛反应减弱意识改变或对父母和疼痛反应减弱 肌张力降低肌张力降低 青紫青紫 心血管的评估心血管的评估 心输出量心输出量 心输出量心输出量 血压血压 体循环阻力体循环阻力 心搏量心搏量 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心血管的评估心血管的评估 心率心率 窦速是对各种应激状况的常见反应窦速是对各种应激状况的常见反应 对低氧血症的反应对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速 严重时过缓年长儿初为心动过速 严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止跳呼吸停止 心血管的评估心血管的评估 血压血压 1岁以上儿童平均收缩压岁以上儿童平均收缩压 年龄年龄 2 90 新生儿收缩压新生儿收缩压60 90 婴儿 婴儿87 105 不同年龄收缩压下限 第不同年龄收缩压下限 第5百分位 百分位 年龄年龄血压血压 0 1月月60 1岁岁70 1岁岁年龄年龄 2 70 低心排休克脉压变窄 高心排脉压增宽低心排休克脉压变窄 高心排脉压增宽 心血管的评估心血管的评估 血压血压 当收缩压下降当收缩压下降10mmHg时 应迅速仔细评时 应迅速仔细评 估休克的其它体征估休克的其它体征 失血时即使轻度低血压也须快速积极治疗失血时即使轻度低血压也须快速积极治疗 根据体重估计小儿循环血容量根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约新生儿约85ml kg 婴儿婴儿80ml kg 儿童儿童75ml kg 通常急性失血占循环血容量通常急性失血占循环血容量25 血压血压 但小但小 儿可能失血儿可能失血30 血压仍正常血压仍正常 心血管的评估心血管的评估 体循环灌注 体循环灌注 1 脉搏评价脉搏评价 中央和外周脉搏 中央和外周脉搏 存在存在 消失 消失 容量容量 强度 强度 皮肤灌注皮肤灌注 CRT 正常 正常2月不能注视或辨认父母为月不能注视或辨认父母为 CNS灌注不足早期表现灌注不足早期表现 心血管的评估心血管的评估 体循环灌注 体循环灌注 3 CNSCNS灌注灌注 肌张力和姿势肌张力和姿势 肌张力减退肌张力减退 间歇性屈曲位或伸展位间歇性屈曲位或伸展位 瞳孔改变瞳孔改变 肾血流灌注肾血流灌注 正常 正常1 2ml kg h 快速心肺功能评估总结快速心肺功能评估总结 ABC法则法则 呼吸评估呼吸评估 A 气道开放气道开放 能否独立维持能否独立维持 B 呼吸呼吸 频率频率面色面色 作功作功呼吸通畅呼吸通畅 吸凹征吸凹征胸廓起伏胸廓起伏 呻吟呻吟呼吸音呼吸音 辅助呼吸肌辅助呼吸肌吸气喘鸣吸气喘鸣 鼻扇鼻扇呼气喘鸣呼气喘鸣 快速心肺功能评估总结快速心肺功能评估总结 ABC法则法则 心血管评估心血管评估 C 循环循环 心率心率 血压血压 脉搏脉搏 皮肤灌注皮肤灌注 脑灌注脑灌注 根据快速心肺功能评估将患儿归为根据快速心肺功能评估将患儿归为 稳定稳定 常规观察常规观察 潜在呼衰或休克潜在呼衰或休克 严密观察 对症处理严密观察 对症处理 确诊呼衰或休克确诊呼衰或休克 立即抢救立即抢救 ABC ABC 心肺衰竭心肺衰竭 立即抢救立即抢救 ABC ABC 几种急症的特点几种急症的特点 流脑流脑 发热 激惹 皮肤受压部位瘀点瘀斑发热 激惹 皮肤受压部位瘀点瘀斑 EV71脑干脑炎 脑干受累脑干脑炎 脑干受累 心。