2022年临床班酸碱平衡紊乱教案互动开放式网络教学平台长沙医学院.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载教 案 ~ 学年第学期课程名称病理生理学开课系部基础系开 课 教 研 室授课教师职课班称授级学生人数病理生理学教研室长 沙 医 学 院 教 务 处 制名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 27 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载长 沙 医 学 院 教 案课程名称 病理生理学 授课题目（章节或主题） 酸碱平稳紊乱授课老师 所属系（部） 基础系 所属教研室 病生 职称授课时间 年 月日第 周星期 第 节第 次课 授课时数 6 学时授课班级 临床医学 专业（本科 √ 专科□ ） 级 班教学课型 理论课 √ 试验课□ 见习课□ 习题课□ 争论课□ 其它□教材名称、作者、出版社及出版时间 《病理生理学》 ,金惠铭 王建枝主编,人民卫生出版社, 2022 年 11 月教学目的要求：1. 把握酸碱平稳及酸碱平稳紊乱的概念和机体对酸碱平稳的调剂方式与特点；2. 把握血液 pH 值, PaCO2 , SB 和 AB , BE, AG 等指标的含义、正常值、相互之间的关系和病理情形下的变化及其意义；3. 把握四种单纯性酸碱平稳紊乱的缘由、特点和机制；4. 把握分析酸碱平稳紊乱病例的基本思路和规律,以及如何运用四种代偿公式对双重酸碱平稳紊乱做出正确判定；5. 熟识酸碱平稳紊乱对机体的影响和三重酸碱平稳紊乱的分析判定方法； ；6. 明白体内酸碱物质的来源和种类以及酸碱平稳紊乱的防治原就；重点与难点：1. 机体对酸碱平稳的调剂方式和血气参数之间的变化关系以及 Henderson-Hassalbalch 方程式；2. 几个重要概念：酸碱平稳紊乱,阴离子间隙（ AG ）,肾小管性酸中毒（ RTA）,反常性碱性尿,反常性酸性尿等以及代谢性酸中毒、碱中毒的分类概念；3. 代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒；4. 分析酸碱平稳紊乱病例的基本思路和规律以及代偿公式的应用和判定原就,留意代谢性双重混合型酸碱失衡的判定公式△AG ↑△HCO3 －↓ 的应用 ；5. 肺、肾调剂进展,二重、三重酸碱失衡；教学方法（请打√挑选）：自学法□练习法 〔 习题或操作 〕 读书指导法□ＰＢＬ（以问题为讲授法 √ 争论法□启示式□名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 27 页精选学习资料 - - - - - - - - - 中心的教学法）□其他□学习好资料欢迎下载教学手段（请打√挑选）：模型□投影 √ 幻灯□录像□CAI（运算机帮助教学）□板书 √ 实物□标本□挂图□教学过程设计和教学内容：此列为提时间第一节酸碱的自稳态〔Acid-base Homeostasis〕 示栏（包安排括重点、问：一个病人的血液pH=7.4 ,是否有酸碱失衡？Why？酸碱平稳是指生理情形难点、教学方法、教学手下,机体能自觉维护体液酸碱度相对稳固的过程；酸碱平稳紊乱是指由于各种缘由引起的酸碱超量负荷或严峻不足或调剂机制障碍, 而导致体液内环境酸碱度稳固性的破坏；一、酸碱的概念及其来源（一）酸： H+的供体段、更新教学内容、教书育人等）分类：①挥发酸（Volatile acid）： H 2CO3, 产量多, 13-15mol/day,以 CO2 的形式从肺排出；②固定酸（fixed acid）：乳酸、磷酸等, 产量少,50-100mmol/day ,只能由肾排出, 但也可以通过HCO-/H 2CO3 缓冲对缓冲后,生成H2CO3,由肺排出；来源：三大物质代谢,饮食（突出体内的酸主要是碳酸）（二）碱： H+的受体>产碱；但是,pH 总是在40 分来源：蔬菜、水果、AA脱下的 NH3钟小结：体内的酸,主要是碳酸,在代谢过程中产酸7.35-7.45范畴内波动,Why？二、酸碱平稳的调剂（一）体液的缓冲作用通过三个相对独立的缓冲池：血液、脑脊液、细胞内液1. 血液的缓冲作用（主要的）名师归纳总结 血液中共存在五种化学缓冲对（chemical buffers）重点第 3 页,共 27 页这些缓冲对有以下特点：①组成：共轭碱/ 弱酸,既可缓冲酸,可缓冲碱,防- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载止 H+ 发生较大变动,维护 pH 的稳固；②血液中主要的缓冲对： HCO- /H 2CO 3,由于含量大,占一半以上（ 53%）,同时具有开放性（可缓冲固定酸或碱,生成 CO2 或HCO- 从肺或肾排出）；也可缓冲强碱生成弱酸盐和水,如 NaOH+ H2CO3→NaHCO 3+ H 2O 所以说：体内最重要的缓冲对是HCO- /H 2CO3（细胞外,以它为主）,而细胞内就是以血红蛋白缓冲对为主（ HHb及 HHbO 2）；2. 组织细胞的缓冲作用：①离子交换： H +— K +, Cl-—HCO-；②细胞内缓冲体系（前表已述）； 3. 脑脊液的缓冲作用：主要受 的酸碱度；CO2影响, CO2可自由透过血脑屏障转变脑脊液（二）肺在酸碱平稳中的调剂作用（ pulmonary regulation ）肺主要调剂的是挥发酸（ volatile acid ）有三种调剂方式：化学性、中枢神经性和神经反射性；1、 化学性调剂（化学因素： CO2、H +、O2）：主要通过掌握 CO2 的排出量,维护 HCO-/H 2CO3 比值为 20/1 ,从而维护 pH 的稳固； CO2是脂溶性,能透过血脑屏障 , 使脑脊液 [H +] ↑ ,直接刺激呼吸中枢；（1）CO2→使 [H +] ↑ 刺激延髓腹外侧浅表的中枢化学感受器 （主要, 很敏锐）特点： PaCO 2↑ 2mmHg →通气增强 PaCO2 =60 mmHg,呼吸兴奋性↑ ,通气量可增加 10 倍； PaCO2 > 80mmHg,抑制呼吸中枢,可显现 CO2 麻醉（ narcosis ）此外, CO2也可通过兴奋外周化学感受器,间接兴奋呼吸中枢,但敏锐性很低, PaCO 2↑ 10 mmHg才会使外周化学感受器兴奋,而反射性使通气增强；（2）O2↓ 对主动脉体、颈动脉体外周化学感受器较敏锐, PaO2.60 mmHg才刺激外周化学感受器,反射性引起呼吸加深加快,但对呼吸中枢的直接影响较弱；2. 中枢神经性调剂：呼吸中枢通过神经传导兴奋呼吸肌,调剂呼吸频率和深名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 27 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载度； 3. 神经反射性调剂：外周感受器兴奋,如牵张感受器、等,反射性引起呼吸中枢兴奋；J 感受器、 本体感受器（三）肾在酸碱平稳中的调剂作用（ renal regulation ）肾主要调剂的是固定酸（ fixed acid ）, 有四种方式：1.H + —Na +交换（ H + —Na +反向转运 〕: 主要在近曲小管,占其泌 H + 的 2/3 ；特点：（ 1）Na + — K + ATP 酶供应能量（2）基侧膜 Na +—HCO-栽体同向转运入血（3）刷状缘碳酸酐酶（ CA）的作用：2. 小管细胞主动泌 H + ：特点： 〔1〕 在近曲小管： H+ — ATP 酶主动耗能泌H+ ,约占其1/3 〔2〕 在集合管 〔 主要 〕 ：由闰细胞泌H + ,无 Na +的转运,H +— ATP酶或 H +—K +ATP酶供能,伴 H +—K +交换或 Cl-—HCO-交换； 3. NH 4 +— Na + 交换：主要发生在近曲小管, 因其是产 NH3 的主要场所, H + 随 NH4 +排出, Na +— K + ATP酶供能 ,a- 酮戊二酸代谢产生的 HCO3-由 Na + —HCO-载体同向转运入血；而在远曲小管, NH3主要通过弥散排出； 4. H +—Na +交换与 K +—Na +交换的竞争性抑制作用 在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换 反向转变；酸碱来源及其调剂小结 :四种调剂方式比较,各有其特点：, 当 K +—Na +↑ 时,就 H +—Na +↓ ; 或①血液缓冲系统：反应快速,但缓冲作用不长久（要靠肺、肾帮助）；名师归纳总结 ②组织细胞的缓冲：作用强,较快（3-4h ）,但易造成电解质的紊乱；第 5 页,共 27 页③肺：效能最强,30min 达到高峰,但仅对CO2有调剂作用；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学习好资料 欢迎下载④肾：对排固定酸及保酸作用大,但起效慢（ 3-5 天）；其次节 反映酸碱平稳状况的常用指标及其意义（Acid-base parameters ）目前, 临床上分析判定病人的酸碱情形,主要是通过血气分析仪来测定血气指标,通过综合分析来判定； 简介血气分析仪的基本原理和血气分析的主要理论依据：血液 pH 主要取决于血液缓冲对（提示源于 HCO-/H 2CO3=20/1 ）；常用的主要血气指标： pH,PaCO 2、HCO- ,下面分别介绍：一、 pH 和 H +浓度1. 定义：它是反映酸碱度的指标,是 [H +] 的负对数形式,即 pH=lg1/[H +] , pH与[H +] 有明显的量变关系, pH 越大, [H +] 越小, pH 在 7.25 ~ 7.45 范畴内二者按比例转变, pH每转变 0.01 个单位, [H +] 向相反的方向变动 1mmol/L 2. 正常值： 7.35 ~7.45 〔 平均 7.40〕 3. 意义：难点超出 6.8 或 7.8 会危及生命；pH=7.35 ~7.45,相当于 [H+]=45 ~ 35mmol/L 打算 pH 的是 HCO-/H 2CO3比值,当其比值为20/1 时, pH=7.4 ,所以,前面问到pH 值正常时,有没有酸碱失衡的答案应是“ 不肯定” ；pH ∝ HCO3-/H 2CO3=20/1 通过代偿调剂, HCO3- /H 2CO3二者的值都可能偏离正常值,但只要按比例转变,其比值就可以维护在 20/1 ,pH就不会发生明显变化,必须结合其他血气指标进行综合判定； 因此, pH 只是反映酸碱度的指标, 不能完全判断是否有酸碱平稳紊乱的存在,更不能判定其类型,衡；二、呼吸指。