06浆膜腔液检验.doc

浆膜腔液理学检验physisal examination of serous cavity fluid临床评价：1. 浆膜腔通常指胸膜腔(胸腔)、腹膜腔(腹腔)和心包腔等在生理条件下，这些浆膜腔 分别有少量液体(<5 0ml)在腔内起润滑作用，这些液体由浆膜壁层产生，由脏层吸收，是一 个连续的保持动态平衡的过程在病理情况下，浆膜腔可形成积液，即胸腔积液(胸水)、腹 腔积液(腹水)、心包积液等浆膜腔液的检验目的，是根据积液产生的原因、理化特点，将 其分为漏出液(transudate)和渗山液(exudate)两大类，同吋寻找病因，以助临床有效的诊断和 治疗2. 浆膜腔液的理学检验通常包拈积液的量、颜色、透明度、比密、有无凝块等漏出 液和渗出液在理学、化学以及显微镜检查方而均有不同之处(表1 一9)表1—9漏出液和渗出液的鉴别(1) 浆膜腔积液的量：一般随病情、积液部位和抽取的0的的不同而变化，从数毫升至 数千毫升不等2) 颜色:1) 黄色：一般漏出液为淡黄色，渗出液则颜色较深；2) 红色：多为血性，首先应排除穿刺性损伤(穿刺损伤时血液分布不均，继续穿刺时积 液渐变清，也可形成小凝块)，病理性可见于结核感染、肿瘤、出血性动脉瘤；3) 乳酪色：是大量脓细胞存在的表现；4) 乳白色，是乳糜性或假性乳糜性积液的特征，前者是胸导管或淋巴管阻塞所致，后者 是血浆中乳糜颗粒增加所致；乳糜性积液中的胆固醇低于血清中的胆固醇，而假性乳糜积液 中的胆固醇则高于血清中的胆固醇；5) 绿色：可为绿脓杆菌感染的结果。

3) 透明度：漏出液常为透明的液体，或轻微混浊；渗出液因含大量细胞或细菌等而有 不同程度的混浊；而乳糜性积液更因大量乳糜微粒存在而混浊4) 比密：一般有两种测法，即比重计法或硫酸铜比重法(当标本量少时采用)漏出液比 密多在1.018以下，而渗出液则多在1.018以上5) 凝诀：漏出液中因纤维蛋白原等凝血因子蛋白成份少，故不发生凝固，而渗出液中 则可因纤维蛋白原等增多而发生凝固3. 良、恶性积液的诊疗和预后不同，故对两者的鉴别极为重要一般恶性积液为渗出 液，而良性积液既可为漏出液，也可为渗出液故良、恶性积液无明显界限以腹水而言.•(1) 结核性腹膜炎，一般为渗出液(约占82.69%)，但也可接近漏出液；(2) 肝硬化，一般为漏出液，但如合并感染吋则呈渗出液(约占57.5%);(3) 肿瘤性腹水(在男性多来自胃肠道恶性肿瘤、在女性多來自卵巢肿瘤；以及恶性淋巴 瘤、腹膜间皮瘤等)传统上多认为血性，但有资料表明，渗出液占68.9%,漏出液占22.2%， 乳糜性占4.4%,而真正血性的仅占4.4%,可见腹水性质与疾病之间的关系仍较复杂腹水 的常见病因，占比例90%的是由上述3种疾病引起，其他少见的病因有心脏病、肾病、胰 腺炎、腹膜间皮瘤等。

确定腹水可有超声、X线等诊断方法，但腹腔穿刺仍是最直接的方法， 并可观察腹水的外观，大致了解其性质要真正鉴别积液的性质，必须采取联合检测的方法，除表中所提供的S微镜、细胞、细 菌检查项目外，对疑难病例，还需进一步作生化、免疫方而的检测，包括：蛋白质、酶、肿 瘤标志物以及细胞免疫学的检测疑为细歯性积液，还应作细飽培养和药敏试验等以下指标均有助于渗出液或恶性积液的诊断：乳酸脱絚酶(LD)及同工酶、纤维连接蛋白 (FN)、胆固醇、铁蛋白、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、癌抗原丨9-9(CAI9-9)、腺苷酸脱氢酶(ADA,对结核性积液准确率可达98%)、类粘蛋白(orosomucoid，有助于结核性胸水 诊断)等4. 浆膜腔积液检查的准确性，标本收集是关键须注意：(1) 无菌采集；(2) 最好在3 0min内完成，防止细胞变性，细菌破坏和溶解浆膜腔液蛋白protein in SF参考范围：漏出液＜3 Og/L；渗出液〉3 Og/L临床评价：1. 作为鉴别滲出液和漏出液的指标之一的浆膜腔积液蛋白测定，一般汄为在胸水，大 于3 Og/L为渗山液，小于3 Og/L为漏出液；而在腹水，则区分漏出液和漏出液标准有争 议，不过均认为比胸水的性质判别要低(25〜30g / L);有的则将蛋白测定值定在：渗出液：＞40g /L,漏出液＜2 5g/L，两者之间的蛋白浓度则难以判别性质。

2. 临床上，各种疾病的浆膜腔液一般均能归类于滲出液或漏出液，但由于疾病的动态 变化杂性，两者之间的性质仍可有交叉，故应引起注意1) 胸腔积液中：1) 充血性心力袞竭：通常为漏出液，但由于长期使用利尿剂，蛋白定量可超过3 Og / L(占 1 6%)；2) 上腔静脉阻塞或上腔静脉血栓形成：一般为漏出液，但如为肿瘤压迫并侵及胸膜时则 可出现渗出液；3) 恶性肿瘤，一般为渗出液，蛋白量在2 0〜40g/L;4) 结核性胸膜炎，为典型的渗出液，蛋白量在3 Og/L以上；5) 肺栓塞：约有75%为渗出液，25%为漏出液2) 腹腔积液中:1) 肝硬化一般多为漏出液，但合井感染时可呈渗出液(据北京协和医院10年统计，渗出 液占肝硬化患者57.5%);2) 结核性腹膜炎渗出液者占82.6%；3) 感染性或恶性肿瘤性腹水报告蛋白定量在漏出液范围内的也并非罕见3. 浆膜腔积液蛋白单独一项测定要区分漏出液和滲出液的性质是有一定的误诊率，在 胸水约为9.6%〜13.6%根据Light(1972)建议，如按以下标准判别渗出液的性质则敏感性 和特异性分别达9 8%和7 7%：(1) 胸水/血清蛋白比值＞0.5;(2) 胸水/血清乳酸脱氢酶(LD)及同工酶比值〉0.6:(3) 胸水LD超过正常血清LD值上限的2/3以上(通常〉2 00U / mL)。

在腹水，有人认 为计算血淸白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差，被认为更能反映疾病的性质，如差/L,则为门脉高压引起的腹水，如差＜llg/L，则为其他病因引起的腹水(Runyon，1992)， 但也不尽然故漏出液和渗出液的区别要综合许多实验结果进行客观分析，冰能准确无误4. 浆膜腔积液测定方法同“CSF蛋白测定”，特别须注意标本采集时避免血液或尿液的 污染浆膜腔液乳酸脱氢酶lactic dehydrogenase in SF参考范围：LD：腹水〜2 00U/L; 胸水~500U / L同工酶(％): LD11 8〜3 3LD22 8 〜40LD31 8 〜3 0LD46〜1 6LD52〜1 3临床评价：1. 浆膜腔液LD水平及其同工酶的相对百分比，在通常情况下稍低于血清中的水平 胸水LD高于5 5 0U / L为渗出液，胸水ID小于2 00U / L作为鉴别渗出性和漏出性腹水 的标准，低于此伉为漏出液；脱落的肿瘤细胞可分泌大量的LD,因此浆膜腔液LD及其同 工酶谱分析不仅可鉴别积液的性质或某些疾病，在检查有些恶性肿瘤时也可提供临床有价值 的资料2. LD在胸膜腔积液中含量高于同一患者血清中的含量，可提示恶性积液，其比值大 于1;这是由于恶性肿瘤细胞可以分泌大量LD,致使胸腹水LD活力升高。

LD>500U / L, LD5>0.16时诊断恶性胸水的敏感性81 %,特异性72%恶性腹水中LD活性也比肝硬化腹 水LD大7倍左右类风湿性疾病胸膜腔积液中LD含量也见增高，个别结核性胸液中LD 也明增高(有吋甚至高达1990〜3200U / L),但这些非肿瘤性胸液中LD含量均比同一患者 血清中的LD含量低，其比值一般均小于1另外，类风湿性关节炎LD大于700U/L，而 系统性红斑狼疮时不超5 00U / L,有助于鉴别参考炎症及充血性心力袞竭等所致的胸水, LD活力一般在正常范围3. 本试验一般需与血淸LD及其同工酶联合分析，以区别恶性与非肿瘤性胸腹腔积液4. 本试验方法与血清LD及其同工酶测定相同浆膜腔液腺苷脱氨酶adenosine deaminase in SF参考范围：各实验室自行建立临床评价：浆膜腔液腺苷脱氨酶(ADA)测定主要用于结核性胸腹水与非结核性胸腹水的鉴别，前者 ADA明显増高,其平均值为89.62(7.38U/L),后者ADA值仅为16.56(2.10U / L)资料显 示ADA对结核性胸腹膜炎的诊断，敏感性达100%,特异性为97%另外，结核性胸腹水 ADA均值也显著高于癌性，为癌性胸腹水的4〜5倍。

浆膜腔液葡萄糖glucose in SF参考范围：3.6〜5.5mmol/L 临床评价：1. 正常浆膜腔液中的葡萄糖值与血糖值相似其漏出液与血清相比，糖含量无明显变 化;似渗出液中糖含量较血糖值低，通常力后者的0.57(2.22〜3.33mmol / L)在血糖改变2〜 4小时后，渗出液中糖值即可出现相应改变一般认为，当渗出液糖值小于2.22nwu)l/L即 为降低，对感染性炎症、类风湿等渗出液的鉴别均有一定的临床参考价值2. 恶性胸水糖值虽低于正常，但一般不小于3.3mnwl/L而化脓性、结核性、类风湿 性胸水的糖值均降低：其中化脓性积液糖值为明显降低，类风湿积液糖值下降最甚(常小于 l.lmmol/L),且注射葡萄糖后亦不升高，故可与结核性胸液鉴别另外，类风湿的渗出液糖值下降程度，还可与红斑狼疮性渗出物相区别(后者超过3.3mmol/L)o3. 本试验若与血糖合并分析，常有助结核性腹水与肝硬化腹水的鉴别，因为前者腹水 中糖值与血糖比例为0.25〜0.93，而后者则为1.00〜3.684. 影响本试验结果的因素与血糖测定相同浆膜腔液葡萄糖苷酸酶P -glucuronosidase in SF参考范围：各实验室自行建立临床评价：1. 浆膜腔液P -葡萄糖苷酸酶(P -G)测定在临床上主要为结核性胸腹水提供诊断依据， 与腺苷脱氨酶(ADA)联合分析，更有助于结核性胸水的鉴别诊断。

本试验的原理与方法与血 清P-G测定相同2. 3-G在结核性胸膜炎和脓胸(结核性或细菌性)患者胸水中的活性远高于非结核性胸 水，其活性的高低还与胸水的陈旧性、混浊度等相平行浆膜腔液血管紧张素转化酶angiotensin-converting enzyme in SF参考范围：胸水ACE活性＜30U 临床评价：1. 浆膜腔液中血管紧张素转化酶(ACE)又称激肽酶II,存在于肺毛细血管内及细胞表 而等当病理因素损害时，可引起ACE活力改变ACE在临床上常为结核性胸水及恶性胸 水提供诊断依据本试验与血清ACE测定相同2. 胸水ACE活性〉3 0单位，胸水ACE/血清.ACE比值〉1,提示结核性胸水胸水 ACE-2 5 胸水与血清ACE比值＜1，则可能为癌性胸水3. 本试验一般应与血清ACE合并检测另外，配合腺苷脱鉍酶和p葡萄糖苷酸酶等酶 谱检查，可进一步对结核性胸水作综合分析浆膜腔液透明质酸酶hyaluronidase in SF参考范围：各实验室A行建立临床评价：浆膜腔液中的透明质酸酶(HA)可由胸膜细胞合成当胸液巾HA的含S:明显升高时， 常提示为胸膜间皮瘤故临床上将本酶检测作为判断间皮瘤的指标之•一。

试验原理及方法与 血清HA测定相同sialic acid in SF 参考范围：癌症胸水SA 非癌症胸水SA 癌症腹水SA 非癌症腹水SA浆膜腔液唾液酸2.880.32mmol / L1.320.20mmol/L，阳性率 91.3% 2.570.49mmol / L 1.360.38mmol / L,阳性率 83.8%临床评价：唾液酸(SA)是细胞膜上脂质的東要组成。