重大创新成果及专利技术转化项目摸底调查表.doc

重大创新成果及专利技术转化项目摸底调查表项目名称：技术领域：项目实施单位（盖章）：项目技术依托单位（盖章） ：联系人：联系：（办公） （）：电子信箱：大连市科学技术局2015年1月职务/职称电子信箱□事业单位 □国有企业 □国有控股企业 □民营（私营）企业□是 □否□是 □否转化项目及实施单位概况转化项目名称□电子信息 □生物与新医药 □航空航天 □新材料 □海洋工程技术领域 □高新技术改造传统产业（系统控制及先进制造） □新能源与高效节能 □资源与环境 □农业 □其他转化类型 □已转化 □正在转化转化项目实施单位单位性质是否规模以上企业是否高新技术企业通信地址单位负责人姓名项目负责人姓名联系项目实施单位基本信息注册资金 (万元 ) 总资产 (万元 )总收入 (万元 ) 缴税总额 (万元)研发费用总额 (万元 )职工总数（人）拥有授权专利总数（件）□待转化产值(万元)净利润 (万元 )研发投入占总收入比率科技研发人员数（人）其中：发明专利数 (件)□科技成果任务来源转化技术来源□国家科技计划 □部委计划 □省级科技计划□省级部门计划 □市级科技计划 □市级部门计划□自选计划（计划外）专利名称□专利技术 1专利种类申请日期□发明□实用新型□外观设计授权日期□国际专利专利证书号专利权人专利名称□专利技术 2专利种类申请日期□发明□实用新型□外观设计授权日期□国际专利专利证书号专利权人专利名称□专利技术 3专利种类申请日期□发明□实用新型□外观设计授权日期□国际专利专利证书号□专利技术 3专利权人□新技术 □新工艺 □新产品 □新材料 □新装备转化体现形式创新属性□农业、生物新品种 □矿产新品种 □其他应用技术□原始创新 □集成创新 □引进消化吸收再创新项目技术依托（合作）单位概况单位一□高校□科研院所□企业□其他合作方式□合作开发 □技术入股 □技术转化 □技术服务 □技术咨询（可多选）国 内单位二□高校□科研院所□企业□其他单位合作方式□合作开发 □技术入股 □技术转化 □技术服务 □技术咨询（可多选）单位三□高校□科研院所□企业□其他合作方式□合作开发 □技术入股 □技术转化 □技术服务 □技术咨询（可多选）单位一国家或地区境 外合作方式□技术引进 □合作研发□技术交流 □技术输出（可多选）单位单位二国家或地区合作形式□技术引进 □合作研发□技术交流 □技术输出（可多选）项目概述 (300 字 )附件 1、项目经济技术指标（已转化类项目）2、项目经济技术指标（正在转化类项目）3、项目经济技术指标（待转化类项目）附件 1. 项目经济技术指标（已转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）转化形式 □自主创新转化 □产学研合作 □国际合作项目总投资额（万元）国家 省级 市级政府投入资金来源（万元） 自有资金 银行贷款风险投资 国外资金国内其他已取得成效专利申请 (件)发明实用新型外观设计知识产权状况专利授权 (件)发明实用新型外观设计□新产品 (含农业新品种 )□新装置 (装备 ) □新工艺 (或新方法、新模式 )成果状况 □新材料 □计算机软件 □论文 □著作 □研究 (咨询 )报告 □技术标准□基地建设 □其他 （可多选）已开发新产品数量名称已解决关键技术数量名称尚未解决的重大关键技术数量名称实现经济效益销售收入(万元 )实缴税金(万元)净利润(万元 )出口创汇(万美元 )推广面积(亩)增产(公斤)增收(万元)附件 2.项目经济技术指标（正在转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）转化形式□自主创新转化□产学研合作 □国际合作项目起始时间年月预计完成时间年月项目总投资额 (万元 )已投入资金 (万元 )政府投入国家省级市级已投入资金来源 (万元 )自有资金银行贷款风险投资国外资金国内其他已取得成效专利申请 (件)发明实用新型外观设计知识产权状况专利授权 (件)发明实用新型外观设计□新产品 (含农业新品种 )□新装置 (装备 ) □新工艺 (或新方法、新模式 )成果状况 □新材料 □计算机软件 □论文 □著作 □研究 (咨询 )报告 □技术标准□基地建设 □其他 （可多选）已开发新产品数量名称已解决关键技术数量名称已开发新产品数量名称预计解决关键技术数量名称销售收入实缴税金净利润出口创汇推广面积增产增收经济效益(万元 )(万元)(万美元 )(亩 )(公斤 )(万元 )(万元 )已实现完成后当年预计附件 3. 项目经济技术指标（待转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）预期转化形式 □自主创新转化 □产学研合作 □国际合作项目预计总投资额 (万元 )国家 省级 市级政府投入预计资金来源(万元 )自有资金风险投资国内其他银行贷款国外资金销售收入(万元 )实缴税金(万元)预计实现经济效益净利润 出口创汇 推广面积(万元 ) (万美元 ) (亩)增产(公斤)增收(万元)。