医院放射科影像质量保证方案.docx

医院放射科影像质量保证方案为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊 断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，参照 医院放射科影像质量保证方案，制定本放射科影像质量保证 方案一、 放射科影像质量保证组织和人员职责分工（一） 医院放射科建立影像质量保证工作小组，小组成 员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修 人员相关专业工程技术人员，一般由5-7人组成二） 放射科常规X线、CT、MR、DSA统一管理，放射 科主任负责影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不定 期的核查影像质量保证工作小组成员中，影像设备维修人 员或相关专业工程技术人员负责影像设备正常运行，保证影 像设备运行稳定，参数准确，发生设备故障及时检修技师 负责X线检查、CT、MRI扫描过程的质量控制影像诊断医 师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质量报告质量的控 制三） 各种设备日常保养责任落实到人二、 放射科工作人员准入要求（一）从事CT、MRI医师和技师人员应经上岗培训，取 得CT、MRI医师和技师上岗证从事DSA操作技师人员应经 上岗培训，取得DSA技师上岗证介入治疗医师符合准入要 求二） 从事放射科诊断应有执业医师资格。

技术人员应 有中专及以上学历，或已取得技师资格三） 从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训 合格，取得放射工作人员证三、影像质量评价制度（一） 室内放射技术质控每周一次核查X线摄片体位 是否符合标准：胶片尺寸统一，图像放大比例统一，不同时 期检查，图像放大比例前后一致评价影像质量，分析不合 格片和差级片原因，提出改进办法二） 在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质 量进行评价，发现图像质量不能满足影像学诊断，技师与技 术人员沟通，提出改进建议三） 根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告 质量四） 技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报 告，上级技师或医师要及时处理如质量问题较多，或出现 严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决五） 定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访 对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符 合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性四、影像质量评价标准(一) CR、DR影像质量标准1. 一般要求(1) 被检查器官和结构在检查范围内可观察到主要结 构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要 求2) 照片中的注释齐全、无误，左右标志、检查号、检 查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大 比例或比例尺等信息完整。

正确放置铅号码，以分辨前后位 或后前位3) 用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小 控制适当成人胸片不小于11X14英寸，成人四肢不小于 10X12英寸4) 图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大 比例一致同一部位不同时间摄片放大比例一致成人胸片 用11X14英寸胶片，放大比例不小于65%5) 整体画面布局美观，影像无失真变形6) 对辐射敏感的组织和器官应尽可能加以屏蔽7) 对不同检查部位的影像质量标准参照浙江省《放射 科管理与技术规范》第五章第一节，乂片影像标准2. 优质片标准(1) 密度合适，(照片中诊断密度范围控制在0.25—2.0 之间）；（2） 层次分明（不同部位要求不同）；（3） 摄影体位正确：被检组织影像全部在照片上显示； 重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢应包括临近关 节；肋骨应包括第1或第12肋骨；组织影像应符合正常的 解剖投影，无失真4） 无技术操作缺陷：无体外阴影，无污片、划片、粘 片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影3. 良级片标准优级片中有1项不足，但对影像诊断影响不大4. 差级片标准优级片中有2项以上不足，尚能用于诊断5. 废片标准不能用于诊断。

二）CT、MRI影像质量标准1. 根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范 围、扫描参数，扫描范围必须包括整个被检查器官或部位 选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗 肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗2. 对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线 剂量3. 全身各部位临床怀疑肿瘤等占位性病变应增强扫描腹部、盆腔器官检查CT增强扫描率应达到一定比例4. CT、MR照片应有定位相，左右标识明确，一般信息完 整5. CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，头颅、 四肢由近到远；冠状位：由前到后；矢状位：由右到左对不同检查部位的CT、MRI影像质量标准，参照浙江省 《放射科管理与技术规范》第五章第二节，CT影像标准五、 诊断报告书写格式和质量评价标准（一） 诊断报告书写格式参照浙江省《放射科管理与技 术规范》第七章第一节，诊断报告书写常规二） 诊断报告质量评价标准1. 良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科管理与 技术规范》第七章，诊断报告书写规范要求项目齐全，影 像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重 点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰2. 不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见 矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要征象未 描述或描述错误；⑤字迹不清。

六、 影像检查过程的质量控制（一）放射科登记人员核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检 查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所 有资料输入电脑发放诊断报告时要再次核对二） 检查技术人员首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单， 检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联 系核对被检部位准确无误后进行检查完成检查后观察影 像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求三） 诊断医师：核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料 和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求， 诊断报告书写完成后应再次检查七、相关资料的记录、保存（一） 放射科设备使用日志、设备维修情况、每周一次 的室内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常 诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有 专门记录本记录或有电子文档记录二） 摄片、CT、MRI操作者要签名增强扫描要记录 对比剂名称、剂量三） 电子文档、数字影像资料做好双备份四） 申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存15 年八、医疗安全的保证（一）控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率二） 对于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中， 注意观察对病人生命体征，必要时临床医师陪同检查。

对于 脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动体位，避 免脊髓损伤颅底骨折禁止摄颏顶位三） 加强应急能力：CT室、X线造影室配备急救药品 和急救用品，放射科医务人员具有对造影剂过敏反应的处理 能力四） 放射科信息安全的保证，已实施数字化、信息化 的放射科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；内 部网络的开放应予控制；作好资料备份九、影像检查设备的质量控制（一） 日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检 查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除对于 X线机和CT使用前必先预热球管后才能工作对于MRI，工 作前先查看液氦和氦气情况二） CT、MRI日常应每周一次或在主要部件维修后进 行水模图像的采集和分析，以保证CT、MRI成像质量与相应 功能一致性，确保系统性能指标未超出规定范围三） 设备定期维护（每三个月进行一次）：设备机械 性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查， 操作完整性检查设备电气性能维护，各种应急开关有效性 检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查状态检测：每年一 次，由具备相关资质的机构进行检测，应检测设备包括X线 摄影设备、胃肠造影机、CT、DSA机。