医疗风险防范管理办法.docx

西安市胸科医院医疗风险防范管理办法为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高 医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全 .依据相关卫 生管理法律法规，联系医院实际,制订本办法一、医疗风险定义:医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素对患方是指存在于整个医疗服务过程 中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不 安全事情对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的 不安全事件的风险.二、 职责分工：科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人科室质控 小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷 整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；医务科是医院医疗 风险的管理机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应三、 医疗风险识别： 医疗风险识别是发现、确认并记录已发生或可能发生医疗风险 , 一旦医疗风险得以识别，必须积极应对,防止损害进一步扩大.可能发 生的主要风险列举如下：（一） 临床方面：1•推诿、延误救治；2.未按规定知情告知，谈 话签字不规范；3.重点病人管理不到位;4.入院一周内仍诊断不清，病 情疑难由外院转入的病人；5.院内急会诊未按时到达；6.超权限、开 展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；7.各种医疗意外；8.非计划再 次手术；9.重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；10. 病人身份识别错误或手术部门、方式错误；11.麻醉、护理、手术和各 种有创诊疗的严重并发症;12.使用药品、剂量、剂型、浓度错误；13、 急救药品、设备不能及时到位或失效;14无执业资格独立从事诊疗活 动。

15.患者占床不出院，高额医疗费拖欠二） 医院感染方面：1.重大、特殊的医院感染（传染病院内扩 散）；2.多重或泛耐药菌株感染爆发；3.消毒、隔离、预防违规三） 医技方面.出现“危急值"检查结果2医学标本错误、缺 失，不能正常检测；3.医用试剂或材料不合格，保管不当（四） 设备药械方面：.•医疗仪器、设备运转异常；2.医用器械 使用不正确；3.医用耗材、内置物不合格处方、医嘱（剂量、 剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；5.严重的药物不良反 应；6、药物存放不当，效期已过.（五） 后勤保障方面:.供电、供气、供水故障；2防滑跌未禁示或未采取措施；3.应急逃生通道不畅或设施失效4.其它不良事件.二、医疗风险的处理：（一）风险报告：医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自 我查找的按照医院不良事件要求及时上报医院各职能部门在监查过 程中发现的医疗风险,立即现场调查、核实,做好记录，及时上报主管 部门.（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定 对上报或检查掌握的医疗风险资料进行综合分析及评估 ,严重的或带 有共性问题,提交相关医院安全委员会或院务会讨论、分析和定性。

三、风险处理发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章 制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具 体处理程序如下:（一）临床类风险:涉及门诊和临床各科室,科主任、护士长及时 掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报 ,并采取积极 的干预措施；组织积极有效救治，尽可能弥补已发生的过失，尽量减 少风险带来的损害；职能部门按相关制度进一步处理二）医院感染风险:各临床科室及消毒供应室，将发生的院感 风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔 离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用 ,全力救治病 人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况职能部门按相关制 度进一步处理三）医技部门风险：各医技科室检出危急值立即通知有关医师 或科室,并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗 措施医务科按危急值报告制度考核标本缺失、试剂缺陷上报医务 科后立即查明原因，尽力纠正；职能部门按相关制度进一步处理四）药械部门风险：医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正 常使用或不合要求，向设备科报告,造成医疗影响同时报告医务科或 护理部，设备科立即查明原因 ,安排检修或更换，根据不同后果按质 量考核标准处理。

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应 ,马 上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药 物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱 错误,先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当,药剂 科立即撤柜、清理;职能部门按相关制度进一步处理七）后勤保障风险 各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场， 检修排除故障；如造成不良后果报告总务科，并采取措施 ,制止事态 发展，减少损失；职能部门按相关制度进一步处理.四、医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识 ,自觉 参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施 ,平时工作 中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求如下：（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安 全，防范医疗风险建立各项规章制度二）切实加强对下列重点患者的关注与沟通：孤寡老人或虽有 子女，但家庭不睦者;在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复 杂，预计手术等治疗效果不佳，各种信息表明可能产生纠纷者；本人 对治疗期望值过高者；需使用贵重自费药品和材料者；（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人,保证 “绿色通道” 畅通（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。

五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管 理、手术安全核查制度六）实施临床路径的单病种质控,执行临床诊疗常规和技术准备， 规范医务人员诊疗行为七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理.（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作九）遵循药物使用原则，安全、合理用药.（十）各诊疗环节认真做好核查十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时 可投入使用，特殊抢救设备,需要时服从医务科、护理部统一调配十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作, 积极应对医疗风险，保障病人安全西安市胸科医院投诉管理制度为进一步加强投诉管理，保证各类投诉及时有效处理，现结合医 院工作实际，特制定投诉管理制度一、目的意义 患者的投诉对于医院发现缺陷、堵塞漏洞、改进服务有着非常重 要的意义.认真接待患者投拆，诚恳接受患者批评,妥善处理投诉纠纷 是构建和谐医患关系的重要举措，是各科室义不容辞的责任二、投诉归口管理的原则 实行“首接负责制，分管负责制”的投诉处理机制各部门接到 患者或其家属投诉后,无论是否与本部门相关都必须热情接待，尽力 疏导需要专门科室解决的，必须安排专人引领 ,禁止任何形式的推 诿和回避。

三、患者投诉途径与渠道1、医院投诉监督、医院网站、院长信箱、电子邮件、信件， 医院公众场所的意见箱,各科室意见箱、意见薄（本）、门诊一站式服务 中心2、执行院总值班制度，实行 24 小时值班，接听、接待来 访、受理投诉3、各部门、各科室接待受理的投诉4、召开病员评议医院行风座谈会、病员访问等形式,听取病员及 陪人意见5、聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员代表座谈会议， 听取意见及建议.四、投诉归口管理1、医疗服务质量、医疗纠纷、医德医风投诉、行业作风投诉由 医务科受理.2、护理服务质量投诉由护理部受理.3、价格服务投诉由财务科受理.4、窗口部门医疗服务质量、纠纷投诉由门诊部受理5、药品质量及药事管理方面的投诉药剂科受理.6、医疗设备、医用耗材质量投诉由设备科受理7、院内感染方面的投诉由感染办受理8、医保、新农合投诉由医保办受理.9、后勤服务保障投诉由总务科受理.10、节假日投诉由总值班受理五、受理投诉条件1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中,因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人.2、有明确的投诉者（对象）、事实根据和具体要求3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉 人签字后作为投诉材料。

方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、 联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录投诉的匿名信件和， 按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精 神办理六、投诉处理程序1、各科室负责人是接待处理投诉的第一责任人,应建立群众来信 来访投诉记录登记本一般投诉积极处理解决，直到患者满意而归； 重大事项的投诉及时向分管领导和院领导汇报.2、对缺少凭证和情况不明的投诉,要及时通知投诉者,待补齐所需 材料后受理3、投诉内容涉及多个职能部门的,由为首的职能部门牵头，其余 部门必须无条件地配合处理,不得互相推诿扯皮，影响案情的办理.4、在调查核实案情时应有两人随行,要认真做好笔录并让调查人 签名盖章5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为 准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益在查清事实、 分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解, 达成协议.6、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在 30 日内向投诉 者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60 日，并告知 投诉人延期理由书面答复要写明以下内容：调查核实过程、事实证 据、责任及处理意见7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询 法律顾问的意见，对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处 理。

8、投诉人无理取闹,经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事 实、诬告陷害他人，应及时告知相关部门处理9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档 备查.五、处罚措施有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定进行严肃处 理：1、受理投诉部门应当作为而不作为，滥用职权，或使用法律法 规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的;2、对收到或接到的投诉事项不按规定登记、对属于职权范围的投诉事项不受理的；3、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；4、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投 诉事项的；5、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转 给被投诉的人员或部门的；6、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛 盾并造成严重后果的；7、打击报复投诉人,构成犯罪的，依法追究刑事责任西安市胸科医院医师定期考核制度一、西安市胸科医院医师定期考核制度所称医师定期考核是指根 据卫计委《医师定期考核管理办法》并按照医师执业标准对医师的业 务水平、工作成绩和职业道德进行的考核.二、依法取得医师资格，经注册在我医院执业的医师，其定期考 核适用本实施办法考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、 中西医结合）、口腔和公共卫生。

三、医师定期考核原则上针对执业医师考核，特殊情况下也可针 对执业助理医师考核四、医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则五、医师定期考核,我院每年进行一次，卫计委每两年一次六、医院成立医师定期考核委员会:主 任 委员： 李向前副主任委员:朱昌生 党丽云委 员：许 优 苟超伦 迟 旭 毛晓辉 窦权利张毅军 弓显凤 张 毅 杜苏丰 赵 坚廉娟文 雍文成 蔡署波医院医师定期考核委员会下设办公室,办公室设在医务科七、医院医师定期考核委员会负责医院医师定期考核的组织、实 施和考核结果评定工作，并向市卫计委报告考核工作情况及医师考核 结果八、医院医师定期考核委员会负责贯彻执行卫计。