心力衰竭抢救专项预案及作业流程.doc

急性心力衰竭抢救预案及步骤一、 诊疗关键点及检验项目 1.症状：发病急剧，患者忽然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达3040次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感 2.体征：患者面色灰白、发给、大汗、皮肤湿冷心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律(S3), P2亢进开始肺部可无哆音，继之双肺满布湿啰音和哮鸣音或有基础心脏病相关体征心源性休克时血压下降(收缩压<90mmHg，或平均压下降>30mmHg)、少尿(尿量<17ml/h)、神志模糊 急性右心衰关键表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压 3.心电图：关键了解有没有急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因诊疗依据 4. X线胸片：心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征 5．超声心动图：边超声心动图有利于评价急性心肌梗死机械并发症、室壁运动失调、心脏结构和功效、心脏收缩/舒张功效相关数据，了解心包填塞 6.脑钠肽检测：检验血浆BNP和NT proBNP，有利于急性心衰快速诊疗和判别，阴性估计值可排除AHF，诊疗急性心衰参考值:NT-proBNP>300pg/ml , BNP>100pg/ml。

7，心肌标志物检测：肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)和CK-MB异常有利于诊疗急性冠状动脉综合征8.有创导管检验：安置SWAN-GANZ漂浮导管进行血流动力学监测，有利于指导急性心衰诊疗(见Forrester分级)急性冠状动脉综合征患者酌情可行冠状动脉造影及血管重建诊疗9.其它试验室检验：动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症;酸中毒和组织灌注不足可有二氧化碳储留常规检验:血常规、电解质、肝肾功效、血糖、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)二、 抢救标准及方法1、标准 急性心衰发作是基础病因或诱因引发血流动力学异常，诊疗目标应该包含立即纠正血流动力学异常、去除诱发急性心衰诱因、尽早针对引发急性心衰病因诊疗，最大程度挽救生命，降低病死率2、方法1.体位取坐位，双脚下垂，降低静脉回心血量，减轻心脏前负荷2.吸氧开始氧流量为2-3L/min，也可高流量给氧6-8L/min，需要时给予面罩加压给氧或正压呼吸应用酒精吸氧(即氧气流经50%-70%酒精湿化瓶)，或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气改善吸氧后保持血氧饱和度(SaO2)在95%-98%3.镇静吗啡是诊疗急性肺水肿极为有效药品。

使用方法:吗啡3-5mg静脉注射，必需时每隔15分钟反复1次，共2-3次，或5- 10mg皮下注射低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神志障碍及伴有呼吸抑制危重患者禁用吗啡不良反应:常见恶心，如症状显著，可给止吐剂4.快速利尿强效袢利尿剂可大量快速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血吠塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg静脉注射，依据反应调整剂量适应证:急性心衰和失代偿心衰急性发作，伴有继发肺充血或体液储留情况不良反应:最常见有低钾、低镁、低氯性碱中毒，可造成严重心律失常，过分利尿造成血容量不足引发低血压，产生肾毒性及加重肾衰竭观察和统计天天出入量:对肺淤血水肿显著和体循环淤血水肿显著者应保持出入量负平衡，约500mI/24h，严重肺水肿者可负平衡1000-ml/24h，有时可达3000-5000ml/24h，患者症状方可缓解5.扩张血管：硝普钠:对于严重心衰患者和原有后负荷增加者(如高血压J瓣反流)，推荐硝普钠从0.3ug/ ( kg. min)静脉滴注缓慢加量至1ug/(kg.min)再到5ug/ (kg.min)静脉滴注过程中需要亲密监测血压，长久应用可引发硫氰酸盐毒性，本药适宜短期使用。

硝酸甘油:静脉给硝酸甘油20ug/min，亲密监测血压，静脉滴注剂量应预防血压过分下降，保持平均动脉血压降低10mmHg左右假如收缩压降至90- 100mmHg以下，硝酸盐应减量 6.正性肌力药品：适适用于低心排综合征(如症状性低血压)，或心排出量减低伴有淤血患者，可减轻低灌注所致症状，确保关键脏器血供 (1)多巴酚丁胺:在急性心衰中短期应用，关键是缓解症状使用方法:起始剂量为2-3ug/( kg. min)，不需要负荷剂量最大剂量可达20ug/(kg.min)，约100-250 ug/min滴注速度能够依据患者症状对利尿剂反应或患者临床状态进行调整停药前可逐步减量，停止滴注后，多巴酚丁胺很快被清除不良反应:室性或房性心律失常、心动过速，可触发冠心病患者胸痛，加重心肌缺血 (2)多巴胺:小剂量多巴胺[＜3ug/(kg.min)]可激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾、冠状动脉和脑血流中等剂量[3-5 ug/(kg.min)]刺激β受体，直接或间接增加心肌收缩力及心排出量大剂量[>5 ug/(kg.min)]可作用于α受体造成血管收缩和系统血管阻力增加，用于维持伴有低血压心衰患者收缩压，不过有心动过速、心律失常危险。

(3)磷酸二醋酶抑制剂:常见药品为米力农，首剂为25ug/kg，稀释后15-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75ug/ ( kg.min)维持静脉点滴临床也能够直接采取静点，尤其对低充盈压患者可避免低血压风险4)毛花苷丙:成年人常见量:首剂0.4mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后每2-4小时可再给0.2-0.4mg，总量1-1.2mg适应证:①低心排量心衰效果比高心排量心衰好;②心房颤动快速心室率心衰禁忌证:洋地黄类中毒注意事项:急性心肌梗死(尤其发病二十四小时内)、急性心肌炎、低钾血症、房室传导阻滞(二度以下者)，甲状腺功效低下患者也应禁用 7.支气管解痉：地塞米松10mg静脉注射，能够解除支气管痉挛可用氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射解痉，但急性心肌梗死时氨茶碱慎用 8.其它疗法用血压计袖带进行四肢轮番结扎，充气压力应低于舒张压10mmHg (13kPa)，降低回心血量，降低前负荷静脉放血适适用于大量输血输液所致急性肺水肿 9.主动脉内球囊反搏诊疗是一个有效改善心肌灌注且同时降低心肌耗氧量、增加心排出量诊疗手段，适适用于心源性休克、血流动力学障碍严重冠心病(急性心肌梗死合并机械并发症)、顽固性肺水肿。

10，机械通气诊疗 急性心衰时因为肺淤血(水肿)，心功效损害、组织灌注不良，患者会出现不一样程度低氧血症和组织缺氧，机械通气维持Sao:在95%.-98%，能够有效预防外周脏器和多器官功效衰竭三、 汇报和协调、沟通抢救病人同时须向科主任、总值班汇报，立即组织院内会诊如有必需，请医务科协调上级医院教授会诊抢救抢救过程中和家眷立即沟通并签字四、 注意事项 急性心力衰竭简称急性心衰，是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上急性血流动力学异常，造成以急性肺水肿、心源性休克为关键表现临床综合征急性心衰通常危及患者生命，必需紧急实施抢救和诊疗若明确病因如急性心肌梗死、急性心脏机械并发症（急性心肌梗死后并发心室游离壁破裂、室间隔穿孔、重度二尖瓣关闭不全;瓣膜疾病如黏液性键索断裂、心内膜炎、创伤）立即转上级医院深入诊疗如其它情况引发急性心力衰竭则需去除病因和诱因：应用静脉降压药控制高血压；诊疗多种影响血流动力学快速和缓慢心律失常；应用硝酸醋类药品改善心肌缺血；应用抗生素控制感染；输压积红细胞纠正严重贫血；围手术期患者避免过快过多输液等附：抢救步骤图体位取坐位，双脚下垂五、反应欠佳正性肌力药、血管收缩剂转院反应良好巩固及开始应用ACEI/ARB，β受体拮抗剂，螺内酯多巴酚丁胺：起始剂量为2-3ug/( kg. min)，不需要负荷剂量。

最大剂量可达20ug/(kg.min)多巴胺:小剂量多巴胺[＜3ug/(kg.min)]增加肾、冠状动脉和脑血流中等剂量[3-5 ug/(kg.min)]刺激β受体，直接或间接增加心肌收缩力及心排出量大剂量[>5 ug/(kg.min)]可作用于α受体造成血管收缩和系统血管阻力增加，用于维持伴有低血压心衰患者收缩压生理盐水50ml+硝酸甘油10mg 20ug/min泵入，保持平均动脉血压降低10mmHg左右假如收缩压降至90- 100mmHg以下，硝酸盐应减量可选择血管扩张剂或正性肌力药SBP >100mmHgSBP 90-100mmHgSBP <90mmHg毛花苷丙:成年人常见量:首剂0.4mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后每2-4小时可再给0.2-0.4mg，总量1-1.2mg吠塞米20-40mg静脉注射【依据尿量可反复使用】吗啡3-5mg静脉注射【（15min/次 可用2-3次）】心电监护吸氧或无创通气 。