母婴保健技术服务执业许可申请登记书2020新版.docx

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位： ****医院 （章）法定代表人： *** （章登记号：机构性质：申请日期： 年 _月_日批准文件： 字（ ） 第 号中华人民共和国国家卫生健康委员会制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专 用2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第 6 号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写3．附表 2－2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个4．附表 2－2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一 个5．附表 2－2 服务对象 填写要求同 46．附表 2－2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人 姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代 表人姓名7.附表2 — 3在科室设置情况表的□内用划“"方式填报8．附表 2－3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应 填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科 目；未开展的服务科目不必填报9. 附表 2—4在每项空格中填写相应项目的人数。

10. 附表 2—4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技 术考核合格证书》的医疗保健技术人员11. 附表 2—5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规 定的医疗设备标准，逐项填写医疗保健机构简况机构名称：****医院 机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）：所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 关系（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （）主管单位名称：****卫计局服务对象 （1）社会（2） 内部（3）境外人员⑷社会+境外人员 （）机构地址：******号： ：邮政编码：法人 代 表姓名：****性别男0女主 要 负 责 人姓名：****性别男 女出生年月：****专业：出生年月：专业：职务： 职称：职称：最高学历：最高学历：服务方式： □社区母婴保健H门诊 H住院 □家庭病床口巡诊□其他床位数 张备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“V”代码诊疗科目 备注代码 诊疗科目备注0 01.妇女保健科0 06.内科0 01.01青春期保健0 01.02围产期保健0 07.外科0 01.03更年期保健0 01.04妇女心理行为0 08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工执业保健0 09.耳鼻咽喉科□01.07其他0 10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健011.皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12..精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13. .传染科□02.06儿童康复□02.07其他0 14.麻醉科（手术室）□03.婚检专科0 15.医学检验科□03.01男性婚检0 15.01常规检查□03.02女性婚检0 15.02生化检查□15.03内分泌检查□04.妇产科0 15.04临床检查0 04.01妇科□15.05遗传检查：细胞检查□04.02产科分子检查□04.03计划生育□15.06其他□04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他0 17.医学影像科□05.儿科0 17.01X 线诊断专业0 05.01新生儿急救0 17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病0 17.03心电诊断专业□05.03小儿消化0 17.04脑电及脑血流图诊断专业0 05.04小儿呼吸□ 17.05神经肌肉电图专业□05.05小儿心脏病□ 17.06其他□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□ 18.中医科□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□ 19.其他□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□ 05.13其他人员情况职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数:妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女 男女 男女 男女 男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备数量产前诊断、遗传病诊断设备数量(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪3(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜2(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱1设(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机1备(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器1项终止妊娠、结扎手术设备数量(6)超净工作台1目(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机1(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱1名(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪2称(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平1(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13 )磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15 )紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页。