05第六章疮疡(有头疽、流注)讲稿.docx

第六章 疮疡 第五节有头疽病例宋某，男，62 岁者自诉项后红肿结块 10 天初起肿块上有粟粒样脓头，抓破之后，肿痛加重，色红灼热，脓头相继增多，溃后如蜂窝状，范围约12cmx12cm,兼有发热头痛，食欲不振，便秘尿赤概述 有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病其临床特点是初起皮肤上即有粟粒样 脓头，域热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬 蜂窝，范围常超过9cm,大者可在30cm以上好发于项后、背部等皮肤厚韧之 处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷有头疽在古代文献中常以疽和发共同命名，根据发病部位不同有多种病名如生 在头顶部的称百会疽；生于鬓角者，称鬓疽；生于项部者，名脑疽，又名对口疮、 对口发；有头疽发于脊背部正中者，称为背疽，又名发背；生于背部两侧的称搭 手，又分上搭手、中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者， 名太阴疽、石榴疽、臀疽、腿疽等根据发病原因不同亦有多种病名如过饮药酒兼厚味积毒蕴发者，称酒毒发；湿 痰郁结而成者，称痰注发还有以形状命名者，如莲子发、蜂窝发等；以穴位命 名者，如百会疽、膻中疽、中腕疽等然其病因病机、临床表现和治疗方法基本相似，故并作有头疽论述。

本病相当于西医学的痈病因病机】1. 外感风温、湿热，邪毒凝聚肌表，以致气血运行失常而成2. 情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾郁结，气郁化火；或劳伤虚损，恣欲伤 肾，劳伤精气，肾水亏损，相火炽盛；或恣食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热火 毒内生以上均能导致脏腑蕴毒而发本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致 营卫不和，气血凝滞，经络阻隔而成素体虚弱时更易发生，如消渴病患者常易 并发本病若阴虚之体，水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，正虚毒 滞难化，不能透毒外出此二者均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷西医学认为，本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个相邻的毛囊及其所属皮脂 腺或汗腺的急性化脓性疾病辨病】1. 诊断(1) 临床表现凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，以项、背部为多见好发于成年人，以 中老年人居多《疡科心得集•辨脑疽对口论》中载本病“初起形色俱不正，寒热 不加重，身虽发热，面色形寒，疡不高肿，根盘平塌，散漫不收”①初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头 增多，色红、灼热、疼痛伴有恶寒发热、头痛、食欲不振、舌苔白腻或黄腻、 脉多滑数或洪数等明显的全身症状。

此为一候②溃脓期 疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm,甚至大逾盈尺；伴高热 口渴，便秘洩赤如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也 渐减或消失此为二至三候，病变范围大者往往需 3〜4 周③收口期 脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈亦有少数病例腐肉虽脱，但新 肉生长迟缓此为四候，常需1〜3 周一般而言，发于项背部的病情较重，不易透脓，内陷变证多见；发于四肢部的病 情较轻，容易透脓，内陷变证少见但病情的轻重、顺逆、是否内陷，与热毒的 轻重、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系若兼见神昏谐语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症 状者，为合并内陷体虚或消渴病患者容易并发内陷2) 辅助检查 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高脓液培养多见金黄色葡萄球菌 生长消渴病患者血糖水平升高2. 鉴别诊断(1) 发际疮生于项后、发际附近，病小而位浅，范围局限，多＜3cm,或多个簇生在一起，2〜3天化脓，溃脓后3〜4天即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈2) 脂瘤染毒处素有结块，表面与皮肤粘连，其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉刺样物溢出，且有臭味。

染毒后红肿较局限，范围明显小于有头疽，10 天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，，全身症状较轻治疗】应明辨虚实，分证论治，谨防疽毒内陷积极治疗消渴等病，必要时配合西医西 药治疗1. 辨证论治 (1)火毒凝结证证候：多见于壮年正实邪盛者局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓 脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴，尿赤；舌苔黄，脉数有力治法：清热泻火，和营托毒方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮恶寒发热者，加荆芥、防风；便秘者，加生大黄、枳实；洩赤者，加革蘿、车前 子2)湿热壅滞证呕恶；舌苔白腻或黄腻，脉濡 治法：清热化湿，和营托毒方药：仙方活命饮加减常用白芷、贝母、防风、甘草、皂角刺、天花粉、乳香 没药、金银花、陈皮霍香、佩兰、厚朴3) 阴虚火炽证证候：多见于消渴病患者肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀 少或带血水，疼痛明显；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便燥结，小便短 赤；舌质红，苔黄燥，脉细弦数治法：滋阴生津，清热托毒方药：竹叶黄芷汤加减常用淡竹叶、生地黄、黄芷、麦冬、当归、川芎、黄苓、 甘草、芍药、人参、半夏、生石膏。

初起加天花粉、金银花、连翘；中期加皂角 刺；溃后加西洋参4) 气虚毒滞证证候：多见于年迈体虚、气血不足患者肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽， 化脓迟缓，腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛，容易形成空腔；伴高热， 或身热不扬，小便频数，口渴喜热饮，精神萎靡，面色少华；舌质淡红，苔白或 微黄，脉数无力治法：扶正托毒方药：八珍汤合仙方活命饮加减常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、 熟地黄、甘草、白芷、贝母、防风、赤芍、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银 花、陈皮2. 外治疗法(1)初起未溃患部红肿，脓头尚未溃破，属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷2)酿脓期以八二丹掺疮口；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏待脓腐 大部脱落，疮面渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏若脓腐阻塞疮口，脓液蓄积，引流不畅者，可用五五丹药线或八二丹药线多枚分 别插入疮口，蚀脓引流；或用棉球蘸五五丹或八二丹，松松填于脓腔以祛腐若 查疮肿有明显波动感，可釆用手术扩创排毒，行十或双十字形切开，务求脓泄畅 达如大块坏死组织一时难脱，可分次祛除，以不出血为度切开时应注意尽量 保留皮肤，以减少愈合后瘢痕形成。

3) 收口期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散掺疮口，外敷白玉膏若疮口有空腔，皮肤 与新肉一时不能黏合者，可用垫棉法加压包扎4) 后期腐肉已脱，但脓水较多，可用垫棉法加压，一则可防止袋脓的发生；二则可使皮 肉黏合，促进疮口愈合但需要注意的是，初起脓栓未松动时，不可强行剥出， 以防止毒邪扩散；后期毒邪未尽应慎用垫棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里3. 其他疗法 (1)服降血糖药以控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂，以达到快速控制血糖的 目的2)抗生素可根据病情及脓液培养的结果选用抗生素治疗预防与调护】1. 注意个人卫生患病后经常保持疮周皮肤清洁，可用2%〜10%黄柏溶液或生理盐水洗涤拭净，以免脓水浸淫2. 切忌挤压，患在项部者可用四头带包扎；若患在背部者，睡时宜侧卧；患在上肢者宜用三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，减少活动3. 初起时饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥等发物；伴消渴者予消渴病人饮食；高热时应卧床休息，并多饮开水4. 严密观察病情，防止内陷发生第六节流注 病例 郑某，男，47岁自诉8天前不慎被车碰撞后，左小腿局部起一瘀肿，自觉疼 痛，经治不消检查：左小腿上有一约 4cmx5cm 大小的瘀肿，压疼明显，无 波动感，皮肤轻度青紫。

概念 流注是发于肌肉深部的急性化脓性疾病《医宗金鉴•外科心法要诀》中有“诸家书云：流者流行，注者住也，发无定处，随在可生”的记载其临床特点是好发于四肢躯干肌肉丰厚处的深部或骼窝部，发病急骤，局部漫肿疼痛，皮色如常，易走窜，常见此处未，他处又起本病相当于西医学的脓血症、多发性肌肉深部脓肿及骼窝部脓肿【病因病机】本病总因正气不足，邪毒流窜，使经络阻隔、气血凝滞而成1.暑湿流注因夏秋季节感受暑湿，客于营卫，阻于肌肉而成2.余毒流注因先患疔疮、疳、痈，■ L__强行挤压或过早切开，或其他热病失于诊治，使火热之毒窜入血分，稽留于肌肉之中而发3. 瘀血流注多因跌打损伤，瘀血停留，或产后瘀露停滞，经络为之壅滞而成4. 骼窝流注除由上述流注的病因引起外，还可由会阴、肛门、外阴、下肢有破损或生疮疳，或附近脏器染毒，邪毒流窜，阻滞经络而西医学认为，引起本病的主要致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌致病菌由血液循环至血管网络丰富的软组织中，细菌停留凝聚而形成脓肿辨病】1.诊断(1) 临床表现除头面、前后二阴、腕、踝等远端比较少见外，其余任何部位均可发生，尤多见 于腰部、臀部、大腿后部、骼窝部等处初起先在四肢近端或躯干部有一处或数处肌肉疼痛、漫肿、微热而皮色不变。

2〜3天后，肿胀、域热、疼痛日趋明显，并可触及肿块；伴有寒战高热、头痛头胀、周身关节疼痛、食欲不振等全身症状继则肿块增大，疼痛加剧，2周左右肿块中央微红而热，按之有波动感；兼见高热不退，时时汗出，口渴欲饮，苔黄腻，脉洪数溃后脓出黄稠，瘀血流注则夹有瘀血块随之肿硬疼痛渐消，身热渐退，食欲增加，经2周左右脓尽收口愈合若溃后身热不退，可能他处另有新发，伴身体消瘦、面色无华、脉虚数等症若患侧兼神昏谐语、胸胁疼痛、咳喘痰血等，是为毒传脏腑，导致内陷变证或引发内痈骼窝流注仅发于骼窝部一侧初起患侧大腿突然拘挛不适，步履呈跛行，伴恶寒 发热、头痛、无汗或微汗、纳呆倦怠2〜3 日后局部疼痛，大腿即向上收缩， 略向内收，不能伸直，妨碍行走，但膝关节仍能伸屈倘用手将患肢拉直，则可 引起剧烈疼痛，痛牵腰部，腹部前突，脊柱似弓状7〜10天后，在骼窝部可触 到一长圆形肿块，质较硬，有压痛1个月左右可以成脓，因病位较深则见皮色 如常，按之中软，波动感不甚明显可在骼窝部或腰部破溃，溃后20天左右可 以收口愈后患侧大腿仍然屈曲难伸，往往要经过1〜2个月才能恢复正常2) 辅助检查血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。

2.鉴别诊断 (1)环跳疽疼痛在髓关节部，可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和弯曲(骼窝流 注是屈而难伸)患侧漫肿上延腰胯，下及大腿必要时可做髄关节穿刺以助鉴 别2)髋关节流痰起病缓慢，可有虚痔病史，患肢伸而难屈，局部及全身症状均不明显，化脓在患病后6〜12个月大腿及臀部肌肉萎缩，站立时臀纹不对称【治疗】治宜清热解毒、和营通络暑湿交阻证须兼清暑化湿；余毒攻窜证宜兼凉血清热； 瘀血凝滞证宜活血化瘀溃后应清解余邪，不要急于补虚，防止因余毒未尽而流 窜他处1.辨证论治 (1)余毒攻窜证证候：发病前有疔疮、痈、疳等病史，局部漫肿疼痛；伴有壮热、口渴，甚则神 昏谐语；舌苔黄，脉洪数治法：清热解毒，凉血通络方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减常用黄连、黄苓、黄柏、栀子、水牛角 生地黄、芍药、牡丹皮脓成者，加当归、皂角刺，去生地黄；神昏谐语者，加 安宫牛黄丸化服，或紫雪散吞服；胸胁疼痛、咳喘痰血者，加象贝母、天花粉、 鲜竹沥、鲜茅根、鲜芦根等2)暑湿交阻证证候：多发于夏秋之间，局部漫肿疼痛；初。