心脏除颤、复律.ppt

心脏除颤、复律、起搏授课人：兰占占心脏除颤、复律与起搏n心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同 一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传 导n如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将 影响重要脏器的血供，甚至危及生命n对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心 脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗 措施心脏骤停n心脏骤停的心电图表现有三种形式： 心室纤颤、心室停搏和电机械分离；n室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停 的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90％为室 颤；n电除颤是最有效的方法n早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟 1min其死亡率将增加7~10%心跳呼吸骤停的心电图表现心 电 静 止电机械分离室 颤第一节 心脏除颤n心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严 重的情况n由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素 ，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去 协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、 但无排血功能的状态称为----室颤n心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。

n一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)n除颤进行越早，效果越好n由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（80—90％），所以有人主 张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤心电图表现为：QRS——T波群完全消失，出现大小不等， 极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小 （细）的低小波，频率200---500次/分室颤 ，是 心室 出现 多灶 性局 部兴 奋的 结果心室纤颤n室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分 心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相 是不平衡、不协调的n非同步电除颤:采用适当的高压强电流通过心 脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂 时消失，中断折返，环行、反复等机制，以恢 复自律性最高的窦房结的主导自律功能（恢复 为窦性心律），这项治疗措施称为除颤n适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心 肌梗死患者发生的室颤一、心脏除颤的原理及除颤器n室颤产生机制：主要是异位起搏点自律性增高 和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调， 心室呈不规则蠕动n细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图 呈不规则的锯齿状小波者n粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅 高大者。

n心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易 于生效如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg， 使之变为粗颤，然后电击； ）n对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确 的方法n原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部 心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常 兴奋灶，消除异位心律；n窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重 新下传冲动，即可恢复窦性心律心脏除颤心脏除颤--除颤器n早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤 大对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危 险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对 不应期的积激期，诱发心室纤颤；n直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪 、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源 等部件组成n电能强、放电时间短，所耗总电能小；n肌肉收缩较轻，身体产热量少n携带方便心脏除颤n n心脏骤停：心脏骤停： 1 min 1 min 内开始作内开始作 CPR，存活率达，存活率达 40-64 %40-64 %n n1 min 1 min 内开始电除颤，内开始电除颤， 存活率可达存活率可达 90 %90 %n n4-6 min 4-6 min 内开始电除颤，存活率可达内开始电除颤，存活率可达60%60%n n10 min 10 min 开始电除颤，存活率低于开始电除颤，存活率低于5%5%n n心室颤动：心室颤动： 是心脏骤停最常见的心律失常（占是心脏骤停最常见的心律失常（占90%90%））n n每延迟每延迟 1 min1 min除颤，除颤， 成功率下降成功率下降 7-10 %7-10 %▲▲ 早期除颤早期除颤：： 1 1、、 院外院外5 min5 min完成：社区内患者，急救中完成：社区内患者，急救中 心接到求救心接到求救5min5min内完成除颤；内完成除颤；院内院内3±1 min3±1 min完成。

完成2 2、发现、发现室颤或心脏骤停室颤或心脏骤停2min2min内；内；3 3、在基础生命支持、在基础生命支持2min2min后即行除颤后即行除颤除颤器性能的基本要求：n①能将50Hz的交流电转变为4～7kV的高压直流电 贮存在16～32UF的电容器中，在2～4ms以内向 心脏放电，电功率可达360～400J；n②非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室 颤；n③同步触发性能良好除颤器不仅用于除颤，还 可用于心脏电复律心脏电复律n放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因 为R波下降支至T波开始为绝对不应期；n如落在T波顶峰前20～30ms以内的相对不应 期，即心室的易损期，则电击后可能引发室 颤n除颤器：识别R波并由R波触发放电的同步 触发功能二、心脏除颤的方法n(1)除非在ECG监测下 突发的室颤应立即电 除颤外，n一般应按心肺复苏的 程序，人工呼吸和胸 外心脏按压至少2分钟 ，同时静脉注射肾上 腺素；二、心脏除颤的方法n(2)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式；n(3)按2~3J/kg电能充电；n(4)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压 在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁 相当于心尖区；n除 颤 电 极 板 的 安 放 位 置心脏除颤的方法二、心脏除颤的注意事项n(5)两电极间距应>10cm；病人四周不应与人或金 属物体接触； (6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮 除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术；n(7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg ，再次除颤和用药；n一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第 三次加至360J；小儿为l~2J/kg；n逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电 击损伤。

除颤器n焦耳=电压（伏特）电流（安培）*时间（秒）n功率（瓦） = 电压（伏特）电流（安培）n 因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒n直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，- -------------所以目前多用直流电除颤n直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后 ，电容器内的电荷在数秒内可自动消散n电除颤器心脏除颤的注意事项n1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗如 用性能优良的导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面n适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在 呼气末放电除颤n否则可灼伤皮肤或电击无效n2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少 10cm；急救时心前区捶击1~2次心脏除颤的注意事项n3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需 考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因 素：(1)室颤时间长短；(2)心肌缺血缺氧的程度；(3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；(5)电极局部的阻抗n积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除 颤仅是心肺复苏的措施之一心脏除颤的注意事项遇有除颤不成功：n首选胺碘酮3~5mg/kg静注，再电击360J。

（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）n如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J可 每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应 性，可每5分钟重复一次，但总量<300mg/h，）n无效，溴苄胺5---10mg/kg静注，再电击360J 可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）n如室颤持续，碳酸氢钠1mEq/kg，再电击360J（碳 酸氢钠效果不肯定，不作常规用药n洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因， 100mg/次；心脏除颤的注意事项n有时需进行多 电击才能恢复 窦性心律；n复律后应用利 多卡因1--- 4mg/分钟持 续静滴，维持 72小时或数周 第二节 心脏电复律(cardioversion)n心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦 性心律具有同步放电功能的除颤器即为电复律器n复律和除颤的区别在于：n①治疗的适应证不同复律主要用于治疗快速性心律 失常如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤仅用 于心室纤颤和扑动的治疗n②放电方式不同复律通过病人心电图上R波来同步 触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免 诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。

n③所需电击能量不同复律的电能比除颤所需的电能 要小一、适 应 证n1、心房纤颤 ：成功率70~96%n①房颤持续时间≤1年，既往窦性心率≥60次/分；n②对药物治疗无效或不佳的心室率快的房颤；n③经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛的 房颤；n④甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；n⑤风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后3~6个月 房颤不消失；先心修补术后2~3个月房颤不消失；n⑥心脏瓣膜置换术中和术后的房颤n⑦预激综合症伴房颤一、适 应 证n2、房扑 房扑是药物治疗最困难的快 速心律失常，提倡首选电复律3、室性心动过速：药物治疗无效伴有 血流动力学不稳定4、室上性心动过速：仅极少数出现 心衰或休克者需电复律室性心动过速室性心动过速二、禁 忌 证（相对）n1、慢性房颤≥1年，尤其是二尖瓣功能不全的 风湿性心脏病人 2、室率＜60次/分钟的疑有病窦综合症的房颤或 房扑，或伴有高度或完全性房室传导阻滞的房 颤 3、心功能极差，心胸比＞55％；年龄大和病史 长，复律的机会少 4、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房 颤5、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人6、感染和风湿活动没有控制者。

n不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮 等三、使用方法及注意事项n1、复律前药物准备：n①一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前l ～2天停用洋地黄n②抗心律失常药物，首选胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁 0.2mg，q6hn③复律后应继续用胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发n④抗凝治疗，华法令：复律前3周，复律后3~4周n n 2、复律前禁食6小时以上(紧急复律除外)n 3、准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测ECG、血压、SpO2n 4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛 如咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，依托咪酯0.2~0.25mg/kg或异丙酚1～1.5mg/kg 、芬太尼1~2ug/Kg静脉推注使用方法及注意事项n5、选择同步放电方式：房扑50~100J、房颤100～ 150J、室上性心动过速100~150J，室性心动过速 100~200Jn重复进行时，应间隔3分钟以上，3~4次后不应再 继续n电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；n房颤的复发率高n对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作 电复律治疗四、并 发 症n出现心律失常（一过性）；n心肌损伤---酶的升高（高能量反复电击）；n低血压；n皮肤灼伤；n心房内血栓脱落而引起栓塞（肺、体循环）。

n急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全 应及时处理ENDEND谢谢大家！ Thank you!。