无痛胃镜基线调查问卷.docx

编号：时间：2021年6月3日免费无痛胃镜基线调查问卷免费无痛胃镜基线调查问卷 问卷内容为了方便预约流程，以及后期医生更全面了解您的身体状况做出干预 Q1：姓名 （___ ） ____________ Q2：性别 （___ ） 男（___ ） 女 Q3：联系 （___ ） ____________ Q4：所属乡镇： 如，后宅光明村 （___ ） ____________ Q5：婚姻状况 （___ ） 未婚（___ ） 已婚，结婚年龄（___ ） 离异（___ ） 丧偶 Q6：家中共同生活人数 （___ ） ____________ Q7：教育程度 （___ ） 小学（___ ） 初中（___ ） 高中（___ ） 大专（___ ） 本科（___ ） 本科以上 Q8：生活习惯如是，请打勾 （___ ） 均无（___ ） 是否抽烟（___ ） 是否饮酒（___ ） 是否饮茶 Q9：饮食习惯 （___ ） 偏咸（___ ） 中等（___ ） 偏淡（___ ） 嗜糖（___ ） 嗜辣 Q10：女性请填写： 生育情况（生育次数，首次生育年龄，第二次生育年龄，……）如3,25,27,30 （___ ） ____________ Q11：睡眠质量 （___ ） 睡眠质量好（___ ） 有时睡不着（___ ） 失眠多梦（___ ） 睡眠时间 Q12：是否午睡 （___ ） 是（___ ） 否（___ ） 有时有 Q13：是否有锻炼习惯 （___ ） 有（___ ） 偶尔有（___ ） 无（___ ） 锻炼项目 Q14：是否进行过手术如有，请填写 （___ ） 无（___ ） 有 Q15：胃部是否不适如有，请填写不适症状（腹胀，腹痛，反酸……） （___ ） 无症状（___ ） 有，请填写 Q16：是否有其他疾病 （___ ） 无（___ ） 高血压（___ ） 糖尿病（___ ） 请填写 Q17：是否进行过手术 （___ ） 无（___ ） 有，请填写 Q18：有无药物过敏史 （___ ） 无（___ ） 有 Q19：近一个月，有无服药 （___ ） 无（___ ） 有 Q20：共有几个子女 如无，填0 （___ ） ____________ Q21：请上传身份证正反面照片 【选择文件】(5MB以内)第 6 页 共 6 页。