血气分析四步简易判定法培训课件.ppt

血气分析四步简易判定法血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的HCO3方程式：pH=pKa+logH2CO3血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2 、HCO3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的n二规律、三推论l规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为1245mmol/Ll推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡l推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡n三个概念l阴离子间隙（AG） 定义：AG血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na+UCHCO3-+CL-+UAAGUAUCNa+-（HCO3-+CL-）参考值：816mmol意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒l潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。

l代偿公式1)代谢(HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-52)呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（35天），其代偿程度不同:急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34mmol慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平(HCO3-）=0.35PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平(HCO3-）=0.49PaCO21.72一、看pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4pH值有三种情况：pH正常、pH、pH pH正常：可能确实正常或代偿性改变 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒 pH值能解决是否存在酸/碱血症，但是 1.不能发现是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调 例1. pH值正常有3种情况：HCO3和H2CO3数值均正常范围内。

HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调 例2. pH可能是HCO3/H2CO3引起，单看pH值无法区别这两种情况二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原发因素的判定：由病史中寻找重要依据由血气指标判断辅助依据例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒如病史中有原发性H2CO3变化，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒 三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱 在单纯性酸碱紊乱时，HCO3/ H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应 而在混合性酸碱紊乱时，HCO3/ H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。

在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的 代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围HCO3（原发性）如单纯性（不一定是）代谢性H2CO3（继发性）酸中毒HCO3（原发性）又如则为混合性代碱合并呼碱H2CO3（原发性） 2.代偿时间： 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算 “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L 4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。

例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3预计PaCO2 预计HCO316可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒高血氯,正常AG性代谢性酸中毒 当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3的下降值时，既AG=HCO3 ，于是由AG派生出一个潜在 HCO3 的概念 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 当潜在HCO3 预计HCO3示有代碱存在 AG在二重酸碱失调中应用 例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。

AG=Na+ （HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸 例2. PH7.4，PaCO240mmHg，HCO320mmol/L，Na+130mmol/L, CI90mmol/L AG=Na+-（HCO3+cl）=130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潜在HCO3 =实测HCO3 +AG=20+4=24 预计值=24-AG=24-420 诊断：潜在HCO3预计值HCO3 提示代酸合并代碱AG在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱 计算AG定代酸计算潜在HCO3 预计值HCO3定代碱例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl74mmol/L，K+3.5mmol/L按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3预计值HCO3 = 50 12定代碱 例2. 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl70mmol/L。

按前述3步骤： 原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 = 3410 定代碱酸碱失衡的治疗原则总则： 1.病因治疗 2.改善呼吸与循环 3.纠正酸或碱中毒（使pH值恢复或接近正常） 4.调节水电平衡1代谢性酸中毒：病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等酸中毒严重者给予5%NaHCO3： 按 碱缺公式先补1/2： =BDW(kg)/4=mmol 或 =HCO31.12W(kg)=ml 或按 pH7.10先补100ml，7.20先补50ml，30-60分钟后，复 查血气并调整用量补K+（酸中毒纠正后K+内移、尿排出及稀释，血K+）； 补Ca2+ （游离Ca2+减少而发生低Ca2+症状）注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒 （血脑屏障对H+透过快而对HCO3透过慢） 2 代谢性碱中毒：病因治疗，解决幽门梗阻等引起呕吐的原因轻症者输适量的NS或GNS即可氯化铵1g，tid 注意补充K+ 、Cl重症者给予酸化剂: 2%氯化铵20-40ml（肝病者禁用）， 氨基酸液500-1000ml， 盐酸精氨酸20克， 乙酰醋胺250-750mg/日， 0.1当量的稀盐酸25-50ml/小时静脉滴注。

3 呼吸性酸中毒：病因治疗，改善通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等 必要时建立人工气道及机械通气慢性呼吸性酸中毒时，因HCO3代偿性增加， PaCO2降低的速度不宜过快（每小时5mmHg）， 以免增加的HCO3不及由肾排出，造成碱中毒pH7.2或合并代酸可补碱急性呼吸性酸中毒时，常伴高K+血症，应注意纠正4 呼吸性碱中毒：病因治疗镇静剂使用重复呼吸、减少通气量或延长通气死腔（使用呼吸机者）吸入含5% CO2的氧气发生低血Ca2+者应予静脉补充Ca2+剂。