重医大内科学教案03循环系统疾病-6高血压.doc

授课教案课程名称年级20 级授课专业临床医学教 师职称授课方式大课 学时3题目章节原发性高血压教材名称内科学作者叶任高主编出 版 社人民卫生出版社版次6教学目的要求让学生掌握高血压的发病机理、临床表现、诊断鉴别诊断及药物治疗教学难点认识高血压是一种症状少、无法治愈的疾病，病人对疾病的认识和坚持长期治疗是降低该病死亡和致残率的重要手段高血压药物治疗的方案较多，要根据病人的具体情况选用保护靶器官功能的药物教学重点高血压的诊断标准与继发高血压的鉴别药物治疗方案，几个治疗指南外语要求专业术语的英文教学方法手段多媒体参考资料中国高血压防治指南JNC 7全国医药院校七年制教材<内科学>教研室意见同意 教学组长： 教研室主任： 20 年 月 日 教学内容辅助手段时间分配高血压在我国的发病率很高，部分病人短期内血压急剧上升，常伴有心、脑、肾功能障碍，是脑卒中、冠心病、肾功能不全的主要危险因素高血压（Hypertension）是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性高血压与继发性高血压两大类。

原发性高血压是相对于继发性高血压而言的，前者占绝大多数（95%以上），高血压病因不明；而后者不足5%，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，故称继发性高血压[高血压的定义和分类] 定义：《1999年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压学会）高血压治疗指南》将高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg既往有高血压病史，目前正服抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压分类：《中国高血压防治指南》基本上采用《1999年WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90 患者SBP和DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。

如SBP170 mmHg ，DBP95mmHg应定为2级高血压，若SBP150 mmHg ，DBP110mmHg则应定为3级高血压［流行病学］地域特点 v 北方高于南方v 东部高于西部v 城市高于农村v 经济发达高于经济欠发达[病因]遗传和基因因素　多基因遗传，家族聚集性环境因素　　　1. 饮食　过多食盐，大量饮酒，高脂饮食　　　2. 精神应激　从事紧张程度高的职业：如司机、会计、统计员，患病率较高其他因素　 1. 体重　体重指数偏高是血压升高的独立危险因素 2. 避孕药 3. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征v 发病机制› 交感神经活性亢进› 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)› 肾性水钠潴留› 血管重建› 内皮细胞功能受损› 胰岛素抵抗[临床表现及并发症]多数患者可无任何特异性临床表现一. 症状 原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶在体检时发现血压升高；也可有头昏（晕），头痛，耳鸣，失眠，心悸，乏力等症状，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现二. 体征 主动脉瓣第二心音（A2）亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

如出现靶器官损害，则有相应体征三、恶性高血压或急进型高血压　　大多为缓进型，少数表现为急进重危型构成不同的临床类型约1-5%的中重度高血压患者发展而来，发病机制尚不清楚, 临床特点如下：1、发病较急骤，多见于中、青年；2、BP显著↑，尤DBP持续≥ 130mmHg； 3、头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿； 4、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿， 　可伴肾功能不全；5、进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾 衰竭、脑卒中或心力衰竭四. 并发症 血压持久升高即可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，因此高血压病后期的临床表现常与上述靶器官损害或心、脑、肾功能不全有关一）、高血压危象 发作时交感神经亢进→血中儿茶酚胺↑→周围血管阻力突然↑→ 血压↑↑， 轻者引起头痛、恶心、呕吐、烦躁、心悸、视力模糊、多汗、面色苍白或潮红等症状，重者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病 BP以收缩压↑↑为主，可达250mmHg，也可伴舒张压↑（≥120mmHg）二）、高血压脑病 发生机制可能是过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压↑，产生严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。

[辅助检查]1、常规实验室检查 为了原发性高血压的诊断，了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查 血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质 ECG、X片、UCG、眼底检查2、动态血压监测（ambulatory blood　pressure monitoring, ABPM） 可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值，能较客观反映实际血压水平 正常人血压呈明显的昼夜波动，具有昼夜节律，ABP曲线呈双峰一谷或双峰二谷，即夜间血压最低（0-3时），清晨起床活动后血压迅速升高，上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，习惯午睡者尚有一午间谷2004年中国高血压防治指南的动态血压正常参考值：24h平均值 <130/80mmHg 白昼平均值 <135/85mmHg 夜间平均值 <125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%[诊断和鉴别诊断]　　血压测量－－是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 目前仍多以诊所血压测量作为高血压诊断的标准方法。

同时满足非同日3次血压≥140/90mmHg 鉴别是原发性还是继发性高血压 如为原发性高血压，需根据病史、体检、辅助检查来详细评估其危险因素，以确定其水平分级及危险度分层 如为继发性高血压则针对病因治疗[原发性高血压的危险度分层] 患者血压增高，决定给予降压治疗方案时，不仅要考虑其血压水平，还要考虑其危险因素的数量与靶器官损害程度，“轻度高血压”只是与“重度高血压”相对而言，并不意味着预后必然良性[原发性高血压的危险度分层] 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑： ①有无其他危险因素； ②有无靶器官损害； ③有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准 （表３）进行危险度分层和确定治疗方案．心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况§ 收缩压和舒张压水平 （1－3级）§ 男性>55岁§ 女性>65岁§ 吸烟§ 血脂紊乱（TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L）§ 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄<50岁)§ 腹型肥胖 (腹围男>85cm, 女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2§ C反应蛋白³1 mg/dl§ 左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm; Cornell>2440mm*ms; 超声心动图：LVMI 男³ 125，女³ 110g/m2）§ 超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT ³ 0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mmol/L）§ 微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男³ 22女³ 31mg/g）§ 空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L § 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)§ 心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)§ 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mmol/L）；蛋白尿 >300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mmol/L）§ 外周血管疾病§ 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿[治疗] 目的： 1、降低血压，使BP降至或接近正常范围； 2、防止或减少心、脑、血管及肾脏并发症，降 低病死率和病残率。

原则： 1、一般需长期甚至终身治疗； 2、使用有效而不引起明显副作用，不影响生活 质量的降压药； 3、纠正心血管病危险因素一 非药物治疗 1、合理膳食 --限盐（<6g/日） --减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，补充钾、 镁、钙，多吃蔬菜、水果 --限制饮酒2、减重 BMI=kg/m2 <243、增加体力运动4、减轻精神压力，保持健康的心理状态5、其他 气功、戒烟等二 药物治疗1、降压药物治疗原则---轻中度高血压患者从小剂量开始，根据患者反应调整剂量，采用最小有效剂量，而使不良反应减至最小；---合理联合用药；２级以上多需要---如果第一种药物疗效很差或耐受性差，可换另一种药物或加用另一种药物，而不是加大第一种药物的剂量； ---尽可能用每日一片的长效制剂，具有24小时平稳降压之作用，便于长期治疗2、降压药物种类及选择 目前用于降压的药物主要。