手上肢复康支架的设计与应用.pdf

手上肢复康支架的设计与应用黄锦文香港大埔医院职业治疗部复鏖童袈的定竖厘筮屋皇r 复康支架j 是一个较新的名字，国内常用的同义字是夹板或矫形器夹板的定义是利用坚硬物，例如木、金属等，来保护或防止骨折的移位根据这个定义，在古埃及时代，人类己开始利用树枝或竹等材料作为固定骨折之用在公元前1 5 0 0 年已有人利用铜作为固定的材料在中古时期，藤亦是夹板的材料约在公元1 0 0 0 年，有人用面粉、蛋白、树叶和泥土制作如石膏等作为夹板的材料，木及皮革等材料亦于公元1 4 0 0 年开始被使用远在1 5 9 2 年已有人利用如盔甲似的矫形器改善躯体的变形早于1 7 5 0 至1 8 5 0 年间，英国及法国的外科医生就开始与机械师合作制作矫形器在1 8 8 8 年，已有上肢矫形器制作的书问世在2 0 世纪初，伤口感染是一个普遍发生的问题，在1 9 2 4 年，K a n a v e l 医生强调将手放在功能位置是处理“感染”手的一个重要步骤他更采用有弹性拉力的矫形器防止手部感染后软组织的挛缩在1 9 4 0 年间，美国亦爆发了小儿麻痹症，最高峰期的新症病人高达5 万多人矫形器在儿麻早期的应用包括将肩关节外展、肘关节屈曲、前臂外旋、腕关节背伸及拇指在对掌外展位置。

矫形器在儿麻后期的应用则较着重减少关节僵硬及手功能的恢复这个时期矫形器所用的材料多以金属和皮革为主治疗师侧重利用滑轮将前臂吊起，帮助患者克服重力的困难，使前臂关节尽早开始活动治疗师亦利用橡皮筋或弹簧帮助患者手指的活动手外科医生在第一次及第二次世界大战伤兵的治疗中吸收了很多经验，例如在手术后将手放在功能位置、打石膏时小心过大的压力、手术后利用适当的矫形器及运动，防止关节的僵硬矫形器的发展也由5 0 年代只着重设计至现在着重融合于整体的疗程材料方面，在9 0 年代初期多采用皮革、金属、木、石膏及布等，在4 0 年代开始有高温塑料及泡沫胶的使用，人造纤维在5 0 年代亦曾被用作矫形器的材料随着低温塑料在6 0 年代的发展，矫形器的制作变得更为方便，在外形方面也更符合患者的要求随着各方面的转变，夹板及矫形器己不能够完全表达它的用途『夹板J 给人太重固定的感觉，而『矫形器j 则偏重于矫形，所以两个名词都未能函盖现时广泛的临床用途f 复康支架j 是一个较适当的名词，它清楚点明治疗的目的，而名字亦不受材料的限制1 8 l复鏖塞袈的盆娄皇功篚 复康支架可分为静态、动态及功能性支架三种前两种以支架的形态及对病损的作用为分类准则，功能性支架则主要用来帮助病者处理日常生活活动的需要，如利用支架固定餐具或其它辅助器等。

随着临床的需要，复康支架的设计可变得非常复杂，例如一个支架内可包括动态、静态及功能三个元素，所以更重要的是看那个关节动，那个不动，这个支架最主要的目的、佩带方法及时间复康支架的功能可分为8 类：1 ．塑防和透正畸形手术后一般处理是禁止关节活动，待伤口愈合但有些软组织，如韧带，长时间在短缩的位置时，会失去弹性，形成关节活动的障碍爪形手的形成原因很多时因为手被放在不当位置，形成掌指关节及指间关节的韧带挛缩所以如果需要较长时间固定关节，一定要注意固定的位置，确保韧带的长度，减少挛缩的发生例如手休息支架( h a n dr e s t i n gs p l i n t ) 的设计是将手放在『休 息位J 或f 安全位J ．腕关节2 0 度直伸，掌指关节7 0 度屈曲，手指关节全伸关节畸形的其中一个主要成因是软组织的挛缩，引至关节不能活动软组织的挛缩成因是细胞内的胶原纤维在愈合过程中失衡，所以新的组织排列不能像正常的组织一样保持弹性但有些研究发现，如果能在愈合过程中，给软组织提供适当的牵拉，可影响胶原纤维的质量，使组织较有弹性研究亦指出牵拉的力度及时间是成效的最主要因素复康支架在这方面提供了很好的治疗方法，从设计上支架可提供拉力，在时间上它发挥『廉价劳功j 的作用，给病者提供长时间的服务。

在矫正畸形方面，支架的设计利用三点的力学原理来提供牵拉，增加软组织的弹性及长度，减少关节的畸形例如手指直伸支架( f i n g e re x t e n s i o ns p l i n t ) 利用橡皮根或钢丝的动力使手指变直2 ．亟随进一生肌肉塞煎神经损伤时常引至肌肉不能活动，在尺神经受伤的情况下更会引至爪形手( u l n a rc l a wh a n d ) 的出现爪形手的成因是肌肉失衡，因为由尺神经控制的蚓 状肌失去作用，不能平衡伸肌及屈肌的拉力，所以掌指关节被拉到过伸的位置，而近端指间关节则在屈曲位置复康支架的设计是将掌指关节放在屈曲的位置来抗衡伸肌的拉力，然后鼓励病者在支架内做伸直手指的动作来锻练蚓状肌3 ．箍助堇萱岱瘗基皿1 8 2手康复的～个重要原则是鼓励早期活动，在许可的情况下病者应尽早活动早期活动的好处包括减少水肿、防止关节僵硬等对周围神经损伤的病者，早期活动更有帮助神经线愈合的好处，原理是活动可增加血液循环，给伤处提供更多养料来速进愈合但周围神经损伤者往往因为肌肉不能活动而影响康复，所以治疗师可为病者设计复康支架来辅助或代替瘫痪的肌肉，使病者能尽早活动挠神经瘫动力型支架( r a d i a ln e r v ep a l s ys p l i n t ) 利用钢丝替代指伸肌腱。

病者只要主动屈曲手指，然后放松屈肌，钢丝会把手指带回张开位置正中及尺神经瘫动力型支架可将手指放在手功能位置上．促进手部的活动及训练4 ．缳控疼痛部俭手部创伤会引至发炎及疼痛，一般的处理是让患处休息复康支架发挥的作用是将关节固定，减少关节活动，一方面使患处得到休息，亦可防止进一步的创伤令疼痛增加最常使用的是腕休息支架( w r i s tr e s t i n gs p l i n O 及工作支架( w o r k i n gs p l i n t ) ，这些支架能固定腕关节在功能位置而手指可以灵活运用应付日常工作的需要网球肘支架( t e n n i se l b o wb r a c e ) 的作用是减轻腕／指伸直肌收缩时引致的疼痛它的原理跟腕休息支架不同，网球肘支架是利用压力来控制腕／指伸直肌收缩的程度，使肌肉在肱骨的接触处或发炎的位置的拉力减少，以避免疼痛增加侧韧带撕裂保护支架( t o mc o l l a t e r a ll i g a m e n tp r o t e c t i o ns p l i n O 也是用来减少关节活动时的疼痛当关节活动时都有外偏或内偏的倾向，这会使手指两边的侧韧带承受不同的拉力，增加受伤那边的痛楚。

复康支架的设计是利用金属链较，使关节的活动保持在一个平面上，减少外偏或内偏的倾向5 ．登助叁金骨折的处理是将患处的上一个和下一个关节固定，减少因关节活动引至骨折移位的机会但长时间的固定反而会影响骨折的愈合根据S a r m i e n t o 医生的理论，长骨中段的骨折只在早期需要完全固定，在骨痂开始长出时应该给病者多些功能性活动，以增加血液循环，帮助伤口的愈合他更在胫骨骨折后的第四星期帮病者换上用低温塑料制造的圆筒型支架( f u n c t i o n a lb r a c i n g ) ，支架的理论是圆筒型支架内的肌内和软组织就好象『活塞j 内的液体，产生压力将胫骨保持在原来的位置，所以骨折部位不易移位，由于低温塑料较轻便，1 8 3使病者可做更多功能活动来增加血液循环来帮助愈合后来S a r m i e n t o 医生更将圆筒型支架的应用伸展到肱骨中段骨折，而且还在骨折复位后立即使用这个方法只适用于长骨中段的骨折，如果骨折靠近关节，则需要较长时间固定关节6 ．随些毡蕉 很久以前，肌腱修复后将手固定三星期，待肌腱缝口较稳定时才开始活动 但三星期的固定常常引至肌腱的玷琏，令关节僵硬。

在7 0 年代K l e i n e r t 及D u r a n 等医生己开始利用支架作早期的活动以减少玷琏的发生玷琏发生的原因也 是愈合的正常过程，为了提供营养帮助伤口愈合，很多旁边的组织与伤口玷 琏在一起，影响日后的活动后来研究发现肌腱可从肌腱鞘中取得营养，所以不需要旁边的细胞供应这个研究确定早期活动的可行性早期活动要考虑的另一个问题是怎样控制对肌腱缝口的拉力，所以支架的设 计首先要控制肌腱的长度，例如屈肌腱支架将腕关节及掌指关节屈曲，使屈 肌腱处于较松弛状态跟着再加上橡皮筋等活动部份，就可运用f 保护式被动活动J 方法( c o n t r o l l e dp a s s i v em o t i o n ) 使肌腱在受保护的情况下滑动，减少 玷琏的发生病者只要在支架内主动伸直手指，然后放松伸肌腱，橡皮筋便 会将手指带回屈曲位置，过程中屈肌没有主动收缩，所以对缝口不会做成很 大的影响这个方法对屈肌腱损伤的治疗效果相当好随着缝线技术的进步， 在9 0 年初期更有人尝试用『保护式主动活动J 方法( c o n t r o l l e da c t i v em o t i o n ) ，效果亦不错，有些研究显示用这方法的肌腱撕裂率亦可接受。

在伸肌腱支架设计方面，也有研究腕关节背伸及手指关节的角度和伸肌腱长 度及拉力的关系，然后定下伸肌腱术后三周腕关节、掌指关节及指间关节的 角度，并运用『保护式被动活动J 方法，减少玷琏的发生7 ．莶煎蕉备 严重的手创伤可能需要断肢再植，或将脚趾移植到手上移植的手术一般待伤口较稳定后才进行在手术前治疗师可为病者提供一只临时假手指( t e m p o r a r yf i n g e rp r o s t h e s i s ) 作为手功{ ／皂i ) l l 练之用假手指的长度和角度最好和脚趾相若，这样病者就能在术前开始学习适应，尤其是其它手指的配合，这样可帮助术后手功能的训练8 ．趟尘疸痘里l 塑查堕显疤痕处理是手康复的一个重要课题，亦有人形容手治疗师是疤痕治疗师疤痕的形成与胶原纤维的增生很有关系研究发现压力和拉力可使胶原纤维的排列更接近正常的组织，除了压力衣外，复康支架也可通过橡皮筋或布带，使支架与皮肤的接触面的压力加大，或通过钢丝或弹簧制造拉力来控制疤痕的增生指蹼展开支架( w e bs p r e a d e r ) 加上橡皮筋便是其中一个例子复鏖童塞的透让复康支架的设计需要非常灵活的头脑，因为每个病者手部受伤的情况及对支架的需求都不同，而且材料亦不一定齐备，所以治疗师要依着病人的情况和当时有的材料来设计支架。

在一般情况下治疗师要留意以下几个原则：1 ．茎奎匾则在制作复康支架前，必须清楚了解病者的情况，例如受伤部位、手术日期及情 况或X 线片等资料，拜在有需要时，向负责的手大夫查询如果是骨折，要弄清骨折的稳定情况在制造支架前应向病者清楚解释有关配戴支架的理由和效 果在塑造支架时，须将受伤肢体固定在适当位置，如伸肌或屈肌肌腱撕裂的 病者须注意其腕关节的位置；肱骨骨折的须注意其上臂的体位病人离开前， 检查支架是否适合，血液循环有否受阻，及有没有受压迫处另外还须要指导 病者如何穿脱支架、穿戴的时间，运动的方法及支架的保养等2 ．遮让厦则 设计复康支架时要考虑个别病者的因素，如伤口情况、关节需要固定或活动及 支架的功能设计要力求简单，尽量令病患者达至最佳功能及避免防碍知觉， 并且容易穿脱，如将布带的D 型环放置在尺侧，以方便穿脱支架的外观也非常重要，在低温塑料及魔术贴的颜色上，可提供多些选择，使支架变成衣物的 一部分，这样会令病者更合作地配戴3 ．剑笠愿则 选择适当的制作材料，因为低温塑料的厚度影响其支撑力，例如一般会选用 2 m m 或以上的厚度来制造手腕的支架太厚的材料则影响其塑形的能力，所以 手指的支架多用1 ．6 m r n 等较薄的材料。

如须要时常更改角度的支架最好选择有『记忆力j 的材料，这些材料可以循环再用，减少浪费热水的温度亦非常重要，如A q u。