
东莞万科社区口腔健康行调查问卷.docx
3页编号:时间:2021年6月3日东莞万科社区口腔健康行调查问卷东莞万科社区口腔健康行调查问卷 欢迎参加本次答题 Q1:您是否关注口腔健康? (___ ) 是(___ ) 否 Q2:您和您的家人是否有刷牙出血的现象? (___ ) 有(___ ) 无 Q3:您和您的家人是否有口腔异味的现象? (___ ) 有(___ ) 无 Q4:您和您的家人是否有蛀牙或牙齿残缺的现象? (___ ) 有(___ ) 无 Q5:您和您的家人是否有牙列不齐(龅牙、外牙等)的现象? (___ ) 有(___ ) 无 Q6:您接受口腔治疗时,更看重价格还是技术品质? (___ ) 价格(___ ) 技术品质 Q7:过年您是否愿意用洁牙卡作为新年礼物馈赠亲友? (___ ) 愿意(___ ) 不愿意 Q8:家里老人家牙齿残缺,您是否想过帮TA种牙,让其安享晚年? (___ ) 愿意(___ ) 不愿意 Q9:现有一堂能提升小朋友牙齿护理知识的免费小牙医课程,您是否愿意或推荐亲友参加? (___ ) 愿意(___ ) 不愿意 Q10:请提交您的问卷编号? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 问卷编号 Q11:姓名: (___ ) ____________ Q12:号码 (___ ) ____________ 第 3 页 共 3 页。
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