关于南京市临终关怀服务问卷.docx

编号：时间：2021年6月3日关于南京市临终关怀服务问卷关于南京市临终关怀服务问卷 欢迎参加本次答题 Q1：你的性别 （___ ） 男（___ ） 女 Q2：您的年龄 （___ ） 18及以下（___ ） 19-29（___ ） 30-39（___ ） 40-49（___ ） 50及其以上 Q3：您的教育程度 （___ ） 初中以下（___ ） 高中（___ ） 专科（___ ） 本科（___ ） 硕士及其以上 Q4：您信奉的宗教 （___ ） 伊斯兰教（___ ） 基督教（___ ） 佛教（___ ） 其他（___ ） 无 Q5：您家中是否现在或者曾经有过重症晚期病人？ （___ ） 有（___ ） 没有 Q6：您对晚期重症患者的处置态度 （___ ） 维持一般治疗直至患者死去（___ ） 为了减轻家庭负担，放弃治疗（___ ） 有条件的话，花费大量金钱延长患者生命（___ ） 运用一定的医疗护理手段，增强病人临终生理、心理状态的适应能力，帮助其走完最后的旅程 Q7：您以前听说过临终关怀吗 （___ ） 没有听说过（___ ） 听说过，知道什么意思（___ ） 很了解（___ ） 亲身经历过 Q8：您是否认为临终关怀很有必要 （___ ） 有必要（___ ） 没必要（___ ） 不确定 Q9：您是否知道您所在城市有一些临终关怀机构 （___ ） 知道（___ ） 好像有，不清楚（___ ） 完全不知道 Q10：您认为临终关怀的目的 （___ ） 延长寿命（___ ） 使病人面临人生最后阶段，能认识死亡并接受事实（___ ） 节约卫生资源（___ ） 提高临终病人的生存质量（___ ） 防止病人自杀 Q11：您认为最适合临终关怀的模式是 （___ ） 家庭式（___ ） 医院式（___ ） 社区式（___ ） 综合医院专用病房式 Q12：您认为哪个机构最适合临终关怀 （___ ） 附属于医院的临终关怀（___ ） 附属于基层保健网的临终关怀（___ ） 社会及家庭护理项目中的临终关怀（___ ） 独立的临终关怀机构 Q13：您认为哪些人最适合提供临终关怀 （___ ） 宗教人员（牧师，道士，孙女）（___ ） 心理咨询师（___ ） 社会工（社区服务人员）（___ ） 医护人员（___ ） 受过一定培训的义工（志愿者）（___ ） 其他 Q14：如果以后年迈有一定需要，你会愿意去临终关怀医院吗 （___ ） 愿意（___ ） 不愿意（___ ） 到那时，看需要 Q15：您认为临终关怀的内容应该有 （___ ） 对症处理疼痛（___ ） 加强关怀照顾（___ ） 安抚患者家属（___ ） 美化生活环境（___ ） 慰藉患者心灵 第 6 页 共 6 页。