内科学课件：急性肾损伤.ppt

第五篇 泌尿系统疾病 第十二章急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）讲授主要内容概述病因和分类发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后预防概概 述述 定义定义：： 急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）：多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征lBUN和Scr迅速↑l水、电解质及酸碱平衡失调l急性尿毒症症状可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病基础上概 述 AKI以往称为急性肾衰竭（acute renal failure,AFR），近些年大量临床研究显示肾功能轻度损伤即可导致患者病死率明显增加，故将急性肾衰竭改为AKI，期望能在疾病早期识别，并进行有效干预概概 述述 AKI的发病率：的发病率：*约5%住院患者可发生AKI，在重症监护室其发生率高达30%目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症概 述J AM Soc Nephrol 2006(17):1135-1142J AM Soc Nephrol 2006(17):1135-1142‰‰23.8 ‰广义急性肾衰竭（根据病因发生的解剖部位不同）：•①肾前性•②肾性•③肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN），是AKI最常见类型。

病因和分类病因和分类急性肾损伤常见病因急性肾损伤常见病因１、肾前性AKI：占55-60% 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)有效血容量不足 (体液丢失或出血） (2)心排量降低 （充血性心衰) (3)全身血管扩张(过敏性休克、应用降压药) (4)肾动脉收缩（非甾体类、环孢素、两性霉B、高剂量多巴胺、肾上腺素、去甲肾、肝肾综合症）及麻醉、手术、败血症等 (5)肾自主调节反应受损 发病机制发病机制有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流肾血流 量减少量减少交感交感-肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+））肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（+）） ADS、、ADH↑ GFR↓ 尿量尿量↓，尿钠，尿钠↓，尿比重，尿比重↑发病机制发病机制早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率和肾血流量，可使肾功能维持正常。

当血压过低，超出自我调节能力即可致GFR下降，但短期内并无明显的肾实质损伤若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN发病机制发病机制 n在老年人和入球小动脉受累疾病（高肾、糖肾）即使轻微低血压也可触发肾前性氮质血症nACEI和ARB、非激素类抗炎药可诱发肾前性氮质血症如果致病因素不纠正,肾灌注不足持续存在（>6小时）出球小动脉持续收缩可导致肾小管上皮细胞缺血缺氧变性坏死，最终发展为器质性肾功能衰竭发病机制发病机制２、肾性AKI（占35-40%）按照损伤部位，可分为小管性、间质性、血管性和小球性发病机制发病机制急性肾小管坏死急性肾小管坏死（（acute tubular necrosis ATN））的的发病机发病机制制n小管因素n血管因素n炎症因子的参与发病机制发病机制发病机制发病机制　　　　 急性尿路梗阻 　　 常见原因：　　　　　输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、　　　　　腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤　　　　　可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复３、肾后性急性肾衰竭（占5%）发病机制发病机制 肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色。

白，髓质呈暗红色ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病理病理ATN 病理改变光镜：　　 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞典型的ATN临床病程分三期 1.1.起始期起始期 2.2.维持期维持期 3. 3.恢复期恢复期临床表现临床表现(一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等； 但尚未发生明显的肾实质损伤； 此阶段ARF是可以预防的临床表现临床表现　　一般持续7～14天，也可短至数天，长至４～６周　可出现少尿（<400ml/d）和无尿（<100ml/d） 非少尿型AKI:尿量在400ml/d以上，病情轻、预后较好 (二) 维持期临床表现临床表现各系统症状消化系统如：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等呼吸系统主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染循环系统多由于尿少及水钠潴留，出现高血压高血压及心力衰竭心力衰竭、肺水肿肺水肿表现，因毒素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起心律失常及心肌病变心律失常及心肌病变神经系统可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐及昏迷等尿毒症脑病症状血液系统可有出血倾向及轻度贫血其中感染是AKI常见而严重的并发症。

在AKI同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器功能衰竭，死亡率高临床表现临床表现水、电解质和酸碱平衡紊乱临床表现临床表现代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙、高磷血症主要因为肾排酸能力减低，同时合并高分解状态，酸性产物增多肾排钾减少，酸中毒、组织分解过快也是原因之一水潴留引起的稀释性低钠(三) 恢复期临床表现临床表现（一）血液检查（（1 1）轻、中度贫血）轻、中度贫血（（2 2）血肌酐和尿素氮进行性上升）血肌酐和尿素氮进行性上升（（3 3）血清钾）血清钾≥≥5.5mmol/L5.5mmol/L（（4 4）血）血pH pH 值＜值＜7.357.35（（5 5）血碳酸氢根＜）血碳酸氢根＜20mmol/L20mmol/L实验室检查实验室检查①①尿蛋白尿蛋白+-+-~ ~+ +②②尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型颗粒管型③③尿比重降低，多＜尿比重降低，多＜1.0151.015④④尿渗透浓度＜尿渗透浓度＜350mOsm/kg H350mOsm/kg H2 2O O⑤⑤尿钠增高，尿钠增高，２０～６０２０～６０mmol/Lmmol/L（二）尿液检查（二）尿液检查实验室检查实验室检查 尿路超声尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB( KUB(肾输尿管膀胱造影肾输尿管膀胱造影) ) IVP IVP（静脉肾盂造影）（静脉肾盂造影） CT CT、、MRIMRI 放射性核素检查放射性核素检查 肾血管造影肾血管造影（三）影像学检查（三）影像学检查实验室检查实验室检查（四）肾活检　　重要的诊断手段重要的诊断手段 * *在排除了肾前性在排除了肾前性及肾后性原因后，没及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾缺血或肾毒素）的肾性性AKIAKI都有肾活检指都有肾活检指征征 * *原有肾脏疾病出原有肾脏疾病出现现AKIAKI * *肾功能持续不能肾功能持续不能恢复恢复实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断AKIAKI诊断标准诊断标准：： 　　肾功能在肾功能在4848小时内突然减退，血清肌酐绝对小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高值升高≧≧0.3mg/dl0.3mg/dl（（26.526.5μmol/Lμmol/L），或），或7 7天内血天内血清肌酐增至清肌酐增至≧≧1.51.5倍基础值，或尿量倍基础值，或尿量<0.5ml/<0.5ml/（（kg.hkg.h），持续时间），持续时间>6>6小时。

小时诊断诊断<0.5诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断（一）（一）ATNATN与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别1.1.补液试验：容量不足者，补液试验：容量不足者，5%Glu200-250ml+5%Glu200-250ml+呋塞米呋塞米40-100mg40-100mg，若补液后血压正常、尿量增加，支持肾，若补液后血压正常、尿量增加，支持肾前性少尿前性少尿2.2.尿液分析：见后表尿液分析：见后表鉴别诊断鉴别诊断（二）（二）ATNATN与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：肾后性尿路梗阻特点：1.1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.2.突发尿量减少或与无尿交替突发尿量减少或与无尿交替3.3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.4.肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性5.5.超声显像和超声显像和X X线检查等可帮助确诊线检查等可帮助确诊 鉴别诊断鉴别诊断（三）（三）ATNATN与其他肾性与其他肾性AKIAKI鉴别鉴别　　 肾性肾性AKIAKI还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等. . 肾活检肾活检是鉴别诊断金标准。

是鉴别诊断金标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 * 纠正血容量不足，抗休克、抗感染 * 避免使用肾毒性药物 * 及时去除尿路梗阻（一）尽早纠正可逆病因治疗治疗（二）维持体液平衡n补液量＝显性失液量＋非显性失液量－内生水量n估算：进液量＝前一日尿量＋５００ml治疗治疗（三）饮食和营养•碳水化合物、脂肪为主，每日所需能量35kcal/(kg.d)•蛋白质限制为0.８g／（kg·d）•尽可能减少钠、钾、氯的摄入量治疗治疗（四）高钾血症　血钾＞6.5mmol／L，心电图表现为QRS增宽等明显变化时，应紧急处理：n钙剂：l0％葡萄糖酸钙10-20ml 稀释后 IVn5％碳酸氢钠100-200ml ivdripn50％葡萄糖50-100ml+胰岛素6-12u ivdripn口服离子交换树脂（聚苯乙烯15-30g，tid）　n血液透析　治疗治疗（五）代谢性酸中毒n当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴n严重酸中毒，应立即透析治疗治疗（六）感染n尽早使用抗生素n根据药敏试验选用肾毒性低的药物n按GFR调整用药剂量治疗治疗（七）肾脏替代疗法　　　　　　透析方式：　　血液透析： 间歇性血液透析（ＩＨＤ）　　 连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 腹膜透析（ＰＤ）　　治疗治疗紧急透析指征：紧急透析指征：治疗治疗治疗治疗治疗治疗（九）多尿期的治疗　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症治疗治疗（十）恢复期的治疗　　 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物治疗治疗预后预防预防n积极治疗原发病n及时发现导致ATN的危险因素并加以去除。