山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司“11.22”一般其他事故调查报告.doc

山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司“11.22”一般其他事故调查报告 2022 年 11 月 22 日 23 时 05 分，山西潞安集团和顺李阳煤 业有限公司(以下简称李阳煤业)15102 综采放顶煤工作面前部 刮板输送机机尾处发生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失 103.5 万元 一、 事故单位根本状况 (一)山西潞安矿业(集团)有限责任公司根本状况 山西潞安矿业(集团)有限责任公司(以下简称潞安集 团)前身为成立于 1959 年 1 月的潞安矿务局 2022 年 8 月，潞安矿务局整体改制为潞安集团 潞安集团现有总资产 2417.92 亿元，职工家属 30 万人， 拥有各级子公司共计 175 户，主要分布在山西省内长治、临 汾、忻州、晋中、吕梁等地市，以及上海、北京、新疆、江 苏、山东、深圳、香港等地 (二)李阳煤业根本状况 1、概况 李阳煤业位于山西省和顺县城东北约 10km 的李阳镇温源 村、三奇村、北李阳村一带，隶属于潞安集团，前身为山西星光 煤业有限责任公司。

2022 年 2 月 2 日，山西省煤矿企业兼并重 组整合工作领导组办公室批准潞安集团对山西星光煤业有限责 任公司进展兼并重组 2022 年 3 月 16 日，李阳煤业 120 万吨/ 年兼并重组整合工程开工建立，2022 年 12 月 30 日建成投产 该矿井田面积为 17.0321km 2，生产力量为 120 万吨/年，批 准开采 8-15 #煤层 2.证照状况 李阳煤业属证照齐全的生产矿井 3.主要系统状况 4.治理机构及人员配备状况 李阳煤业设有总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总 经理、机电副总经理、通风副总经理等矿级领导设有生产技术 部、安全监察处、通风抽采部、机电技术部等 20 个部室和综采 队、综采预备队等 14 个队组 全矿在册 1603 人其中井下职工 854 人，安全治理人员 152 人 矿井按“三八”制组织生产作业，夜班 0:00-8:00，早班 6 8:00-16:00，中班 16:00-24:00 (三)事故地点根本状况 本起事故发生地点为李阳煤业 15102 综采放顶煤工作面前 部刮板输送机机尾处。

二、事故发生及报告经过 (一)事故发生经过 2022 年 11 月 22 日 14 时，李阳煤业综采队召开中班班前会 会上班长王彦林对当班工作做了详细安排副班长石青红当班任 务是带着王鹏、梁如山等工人负责工作面端尾的支护工作 15 时 50 分左右，王鹏、梁如山到达 15102 综采放顶煤工作 面时，将一根木梁抬到前部刮板输送机机尾处，平放到巷道底板 上 22 时 30 分左右，为防止采煤机割煤时割到该木梁，石青红 把木梁一端抬起(另一端着地)，梁如山用铁丝将木梁拦腰绑在 了单体液压支柱的手把上 22 时 50 分左右，完成一个循环割煤任务后，采煤机停机 23 时左右，石青红和梁如山开头上木梁梁如山先托住木梁悬 空的一端，石青红解开铁丝后，梁如山把木梁一端放在左肩上 之后，石青红去抬木梁另一端在石青红刚抬起木梁预备往肩膀 上放时，梁如山脚下突然打滑摔倒，头部遇到前刮板输送机机尾后仰面倒在地上，身体被木梁压住 石青红走到梁如山身边，看到他头部有血迹石青红喊了两 声梁如山，他哼哼了两声石青红立刻呼叫四周工人进展抢救， 用担架把梁如山抬出井口。

李阳煤业马上把梁如山送往和顺县人 民医院抢救 11 月 23 日 0 时 35 分，梁如山经抢救无效死亡 (二)事故报告经过 11 月 22 日 23 时 05 分左右，综采队跟班副队长王联红向矿 调度室报告事故状况，调度室有关人员随即向李阳煤业总经理冯 晋红报告事故 23 日凌晨 1 时左右，李阳煤业向和顺县煤炭局 报告了事故 1 时 47 分，晋中煤监分局接到事故报告 李阳煤 业未在规定的时限内向有关部门报告事故状况，属迟报 四、事故现场勘查与分析 (一)事故现场勘查状况 (二)事故缘由分析 经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，对事故原 因分析如下： (1)梁如山抬木梁时对作业地点地面有坡度且湿滑警觉性 不够 (2)石青红、梁如山在抬木梁过程中协作失误 (3)石青红、梁如山安全意识淡薄，自保、互保、联保意 识差 (4)有关人员对现场环境中存在的安全隐患巡查不到位 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 103.5 万元。

六、事故发生前安全治理状况 七、事故缘由和性质 (一)事故缘由 1、直接缘由 梁如山和石青红抬木梁时，梁如山不慎滑倒，头部遇到回采 工作面前部刮板输送机机尾，造成颅脑损伤，导致事故发生 2.间接缘由 （1）梁如山和石青红抬木梁时协作失误 （2）梁如山和石青红协作作业时，自保、互保、联保意识 差 （3）现场治理人员对作业环境中存在的安全隐患检查不细 致，现场治理有漏洞 （4）煤矿企业对职工的安全训练工作不到位 (二)事故性质 经调查认定，本次事故是一起责任事故 七、事故责任划分与处理建议 (一)对事故责任人的处理建议 1、梁如山，男，32 岁，群众，李阳煤业端尾支护工抬木 梁时不慎滑倒，头部遇到回采工作面前刮板输送机机尾，造成颅 脑损伤，导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任鉴于其在事故中死亡，不予追究 2.石青红，男，51 岁，群众，李阳煤业综采队副班长抬 木梁时协作失误，自保、互保、联保意识差，对本起事故发生负 有主要责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予撤职处分，并惩罚款人民币 8000 元。

3.张瑞庆，男，48 岁，群众，李阳煤业事故当班安全员， 对事故当班隐患排查不细致，现场检查有漏洞，对本起事故发生 负有主要责任 建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 第一款、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规定，撤消其煤矿特种作业操作证(证号：14072319701124009X)，并 惩罚款人民币 3000 元 4.王彦林，男，49 岁，群众，李阳煤业综采队班长现场 治理有漏洞，对事故当班隐患排查不细致，对本起事故发生负有 主要责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予撤职处分，并惩罚款人民币 5000 元 5.王联红，男，49 岁，群众，李阳煤业综采队事故当班跟 班副队长，现场治理有漏洞，对事故当班隐患排查不细致，对本 起事故发生负有主要责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予撤职处分，并惩罚款人民币 6000 元 6.王廷玉，男，56 岁，群众，李阳煤业综采队队长。

对本 队安全治理和职工培训工作不到位，对本起事故发生负有主要责 任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予撤职处分，并惩罚款人民币 8000 元 7.秦红飞，男，49 岁，党员，李阳煤业安监到处长， 对安全员治理不严不细，隐患排查工作有漏洞，对本起事故发生 负有重要责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予记过处分，并惩罚款人民币 4000 元 8.毛联祥，男，56 岁，党员，李阳煤业供电副总工程 师，事故当班带班矿领导，安全巡查不到位，对本起事故发生负 有重要责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予记过处分，并惩罚款人民币 5000 元 9.张红旗，男，55 岁，党员，李阳煤业安全副总经理， 对职工安全培训工作不到位，隐患排查工作有漏洞，对本起事故 发生负有重要责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条的规 定，赐予记过处分，并惩罚款人民币 8000 元。

10.冯晋红，男，46 岁，党员，李阳煤业总经理，安全 生产第一责任者，在本矿安全治理工作中有漏洞，对本起事故发 生负有重要责任事故发生后未在规定时间内向有关部门报告， 对事故迟报负直接责任 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《生产安全事故罚款惩罚规定（试行）》第十一条的 规定，赐予警告处分，并处上年度收入 60%的罚款，计人民币 73800 元 (二)对事故责任单位的处理建议： 1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿 安全生产工作的通知》(晋政办发[2022]34 号)第四条第(二) 项的规定，责令李阳煤业停产整顿停产整顿完毕后，履行复产 验收程序，验收合格前方可复产 2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第 一款的规定，暂扣李阳煤业的《安全生产许可证》 3.李阳煤业对本起事故发生负有责任，依据《生产安全事故 罚款惩罚规定(试行)》第十四条第一款的规定，对李阳煤业处 罚款人民币 50 万元 4.李阳煤业在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤 矿安全监察条例》第四十六条的规定，对李阳煤业惩罚款人民币 15 万元。

八、防范和整改措施及建议 为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善 相关治理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出以下防范和 整改措施： (一)加强煤矿现场安全治理 煤矿企业要加强作业现场的安全治理，仔细排查现场安全隐 患，严格执行操作规程 (二)加强职工的安全训练培训工作 煤矿企业要加强对各岗位操作人员的安全训练培训，进一步 提高职工的安全自保、互保意识，消退麻痹大意思想，消退习惯 性的担心全行为，坚决做到担心全不作业 (三)煤矿安全监管部门要切实落实监管职责 煤矿安全监管部门要切实履行职责强化对煤矿的日常安全 监视检查工作，加大对煤矿作业人员违章操作行为的查处力度。