反流性食管炎的辩证与治疗.docx

反流性食管炎的辩证与治疗反流性食管炎是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症，甚则发生糜烂、溃 疡和纤维化等严重病变，属胃食管反流病其临床主要表现为烧心、反酸、嗳气、胸骨后灼 痛，可窜及后背及胁肋等处，有时酷似心绞痛，部分患者可伴见咽部不适，有异物感，进而 出现吞咽障碍、吞咽疼痛等症本病属中医学“吐酸”、“嘈杂”、“痞满”、“胃脘痛”、“胸痹”、 “噎膈”、“梅核气”等病证范围，当今中医称之为“食管瘅”由于本病为常见病、多发病，易 复发，且病变日久或治疗失当可发生严重并发症，常危及生命，因而如何有效防治本病，引 起国内外中西医界的高度重视近年来，笔者在临床上采用中医药和中西医结合诊治本病， 收到了较为显著的疗效，现探讨如下1 病因病机 食管为饮食通道，属胃范围，为传化物而不藏，以通降为顺，《难经集注》称其为“胃之系” 所以，凡是能引起胃病的病因同样也可导致食管病变其病位虽在食管，但与肝胆脾胃肺关 系密切究其病因有三：一为情志不遂，使肝胆失于疏泄，横逆犯胃，或郁久化热，热灼胃 阴，使胃失润降，损伤食管；二因饮食不节，过食辛辣热烫之物和醇酒厚味等，使食道干涩， 食管损伤；三因先天禀腻不足，或劳倦内伤，或久病伤脾等，使脾胃虚弱，运化失司，痰湿 内生，上贮于肺，肺失清肃，痰气交阻。

以上诸因均可致肝胃不和，脾胃损伤，气机阻滞， 脾胃升降功能失调，胃中浊气上逆，痰、气、热（火）、瘀等交结于食管及胃腑，而引起反 流性食管炎一系列病症本病的病机除与脾胃气机升降失调有关外，与肝肺升降对整个机体的气机调节亦有密切关系 中医气机升降理论认为，“肝升肺降”是气机升降的关键，“脾升胃降”是气机升降的枢纽，因 而气机升降失调是本病的主要病机所以，在临证中，一定要在辨明病位的同时，也要辨明 气机之失调，才能正确地进行辨证治疗，从而取得颇为显著的效果2 辩证分型与治疗笔者临证中，常将本病分为虚实两类临床上以实证多见，久病则出现由实转虚，因虚致实， 虚实互见，表现为本虚标实和虚实夹杂的复杂病变以标实为主者，如气郁、痰阻、热结、 血瘀等，以治标为急；本虚为主者，如脾胃虚弱、气虚、阴虚等，以培本为先；虚实夹杂者， 当以虚实兼顾，通补兼施为法治疗中应权衡虚实、缓急灵活应用对病情严重或出现合并 症等危急情况还应采用中西医结合治疗和抢救措施，才能使病人转危为安，收到满意的临床 疗效2.1 肝胃气滞型 症见吞酸、嗳气、烧心、胸骨后灼痛，或心窝处疼痛，胁肋胀痛，胃脘痞满 心烦食少，大便不爽，病情每遇心情不舒而加重；舌苔薄，脉弦。

治宜疏肝理气，和胃降逆 为法；常选用：柴胡、香附、郁金、川楝子、元胡、炒枳壳、青陈皮、百合、白芍、甘草、 公英、栀子等药治疗若吞酸较甚，可加左金丸以制酸；若大便秘结者，可加大黄、玄参等 以通便本型用药要慎用香燥之品，以免劫伤肝胃之阴，故临证中见到郁热甚，肝火旺，舌 质转红，舌苔变黄者，则理气药要少用，并酌加丹皮、黄芩、龙胆草等清肝泄热之品2.2 肝胃郁热型 症见反酸、嗳气、呃逆、呕吐、胃痛灼热，痛势急迫，胸骨后灼痛，窜及后 背及两胁，口苦咽干，急躁易怒，大便不通；舌质红，苔黄腻，脉弦数治宜泄肝和胃，苦 辛通降为法；常选用：黄连、吴茱萸、柴胡、茯苓、炒白术、黄芩、龙胆草、制半夏、代赭 石、旋复花、白芍、大黄、元胡、甘草等药治疗方中所用左金丸，重用黄连为主药，直折 其肝火上炎之势；辅以吴茱萸，取其辛通下达以开郁结；对肝郁化火，胃失和降所致嗳气、 反酸、口苦咽干、两胁胀痛等症疗效显著，屡治屡验再配合方中其他诸药，更能增强其疏 肝泄热、和胃降逆、制酸之功效此型更须避用辛燥之品，“忌刚用柔”为其要务如痛势已 减，痛情缓和，而肝脾未调者，可服用消遥丸疏肝养血，健脾和胃，以收肝脾双调之效2.3 脾虚气滞型 多因脾胃虚弱或饮食不节致脾失健运，痰湿内生，痰气交阻，气机升降失常， 痰气壅聚上逆而致本病。

临床症见：胃痛隐隐，嗳气、烧心、反酸或呕吐清水，纳差便溏； 舌淡苔薄腻，脉沉细治宜健脾理气，和中降逆为法常选用：丁香、柿蒂、苍白术、制半 夏、党参、茯苓、广木香、陈皮、砂仁、乌贼骨、川贝母、生姜、甘草等药治疗2.4 气虚血瘀型 病变迁延日久，伤津耗气，致虚入络，以致痰浊气血互结胸脘，胃腑通降受 阻而发本病临床症见：胃痛，烧心，心窝部压痛，痛有定处，纳差消瘦，心悸气短，口干 咽燥，舌质淡紫，脉象细涩治宜益气活血，开郁化痰，润燥降气为主；此为通补兼施之法， 使补而不滞，通不伤正常选用：黄芪、北沙参、太子参、丹参、川贝母、桃仁、红花、莪 术、川楝子、公英、砂仁、郁金、茯苓等药治疗本型中的“瘀血”，既是致病因素，又是病 理产物，由于瘀血的存在，使气血失调，而不利于食管的修复，从而使病情缠绵难愈3 讨论与体会3.1 反流性食管炎的发病机制 西医认为主要是由于多种原因造成食管—胃接连区高压带的抗 反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍，导致贲门收缩关闭功能不全，不能阻止 胃十二指肠内容物反流至食道，以致胃酸、胆汁、胃蛋白酶和胰酶等物质损伤了食道粘膜而 导致本病发生临证中熟悉和掌握西医对本病的认识及有关病因病理，诊断和鉴别诊断，有 利于提高中医药治疗本病的疗效，并能及时、有效地诊治和抢救危重症。

3.2 对于本病的病因病机认识，中医气机升降理论十分重要气的升降出入运动是人体生命活动的根本，气的升降出入运动一旦停止，人的生命也就终止《内经六微旨大论》云： "非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏••…"因而气机升降失调是脏腑病变 的基本病理气机升降一旦失常，轻者影响脏腑、经络、气血、津液的功能活动，使五脏六 腑、表里内外、四肢百骸均能发生多种病变，重者危及生命在升降失常的病变中，尤以脾 胃升降影响最大，亦为临床所常见，故在各型辩证治疗中，均离不开“和胃降逆”之治则3.3 中医药治疗本病有着较大的优势西医治疗本病，是使用促胃肠动力药、抑酸药和胃粘 膜保护药等，这些药物可以控制患者的症状，并能使本病治愈，但存在停药后复发率高、副 作用较大、药价较贵等弊端而中医药治疗本病，主要是从整体观念出发，调节脏腑整体功 能，增强食管粘膜屏障，促进胃肠蠕动，阻止胃酸及胆汁反流，抑制及中和胃酸等综合功能， 来达到治愈疾病的目的，且具有对人体副作用小、药价不昂贵、停药后复发率较低等优点， 因而有着广阔的发展前景。