病理学讲义：第七单元消化系统疾病.doc

第七单元　消化系统疾病第一节　消化性溃疡　　概述：溃疡病亦称慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer）是常见病之一，多见于成人　　症状：患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状本病易反复发作，呈慢性经过　　类型：有胃及十二指肠溃疡2种十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%　　一、病理变化　　胃溃疡　　部位：胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤多见于胃窦部在胃底及大弯侧十分罕见　　　　　　　　　　　 　　大体观察:通常只一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内（图10-7）溃疡边缘整齐，状如刀切，底部通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层溃疡处粘膜下层至肌层可完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织（图10-8）　　　　　　　　　 　　溃疡略似斜置漏斗状，深达肌层　　镜下，溃疡底大致由4层组织组成：　　最上层-----由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖；　　下一层-----坏死组织；　　再下层-----较新鲜的肉芽组织层；　　最下层-----由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织（图10-9）　　瘢痕组织内的小动脉--炎性刺激--增殖性动脉内膜炎:小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成。

　　此种血管变化利弊: 　　弊---引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生使溃疡不易愈合　　利---可防止溃疡底血管破溃、出血　　十二指肠溃疡:形态与胃溃疡相似，发生部位多在十二指肠起始部（球部），以紧接幽门环的前壁或后壁最为多见溃疡一般较胃溃疡小而浅，直径多在1cm以内　　二、结局及合并症　　1.愈合　　2.幽门梗阻　　3.穿孔　　4.出血　　5.癌变 　　1.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是（答案：E）　　A.上腹部胀痛 　　B.呕吐大量宿食 　　C.胃型和蠕动波 　　D.空腹振水音 　　E.代谢性酸中毒 　　【答疑编号：30070101针对该题提问】　　2.上消化道出血最常见的病因是（答案：C）　　A.肝硬化食道静脉曲张破裂 　　B.食管贲门粘膜撕裂综合征 　　C.消化性溃疡 　　D.胆道出血 　　E.胃癌　　【答疑编号：30070102针对该题提问】　　3.上消化道大出血最常见的病因是（答案：A）　　A.胃十二指肠溃疡 　　B.门静脉高压症 　　C.应激性溃疡 　　D.胆道出血 　　E.胃癌 　　【答疑编号：30070103针对该题提问】　　第二节　病毒性肝炎　　病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。

　　甲型和戊型肝炎--由肠道传染，乙型、丙型和丁型肝炎---由非肠道途径传染　　一、病毒性肝炎的基本病理变化　　1.肝细胞的弥漫性变质性炎（变性、坏死）为主，　　2.伴有不同程度的炎细胞浸润、　　3.肝细胞再生和纤维组织增生等病变　　（一）肝细胞变性和坏死：　　变性：肝细胞水肿（胞质疏松化、气球样变）　　嗜酸性变（胞质嗜酸性增强）　　坏死：嗜酸性坏死（单个肝细胞凋亡，由嗜酸性变发展而来，形成嗜酸性小体）溶解性坏死（多见，由重度细胞水肿发展而来）　　1）点状坏死（单个或数个肝细胞的坏死）　　2）碎片状坏死（界板肝细胞的灶状坏死崩解，伴炎细胞浸润）　　3）桥接坏死（小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现肝细胞坏死带，连接两个坏死区的带状坏死）　　4）大片状坏死（几乎累及整个肝小叶）　　（二）炎细胞渗出：汇管区和肝小叶内可见浸润以淋巴细胞和单核细胞为主　　（三）增生性反：kupffer细胞、成纤维细胞反应性增生，以及胆管上皮细胞增生和肝细胞再生　　毛玻璃样肝细胞：在HE染色光镜下，慢性乙肝及HBsAg携带者的肝组织内常可见细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质、不透明似毛玻璃样的细胞，称为毛玻璃样肝细胞。

免疫组化和免疫荧光检查HBsAg为阳性电镜下见滑面内质网增生、池内含有大量HBsAg颗粒　　二、临床病理类型和病变特点　　目前国内将病毒性肝炎分为急性、慢性及重型肝炎三大类：　　（一）急性普通型肝炎　　可分为黄疸型和无黄疸型　　肝细胞变性为主，以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主　　坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死　　黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成　　（二）慢性普通型肝炎　　慢性肝炎分为轻、中、重度3类：　　1.轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整　　2.中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存　　3.重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死坏死区出现肝细胞不规则再生小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶　　（三）重型肝炎　　本型病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种　　1.急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。

　　病理变化：　　镜下：　　（1）肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3）　　（2）肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润肝细胞再生现象不明显　　肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，包膜皱缩切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色（或红色）肝萎缩　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎　　2.亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过少数病例可能由普通型肝炎恶化而来病程1至数个月　　病理特点：　　镜下：　　（1）是大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%）同时出现肝细胞结节状再生由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状　　（2）小叶内外有大量炎细胞浸润　　（3）结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓　　肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变　　4.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是（答案：D）　　A.急性黄疸型肝炎 　　B.亚急性重型肝炎 　　C.慢性持续性肝炎 　　D.慢性活动性肝炎 　　E.急性重型肝炎　　【答疑编号：30070104针对该题提问】　　5.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。

上述病变符合（答案：B）　　A.急性普通型肝炎 　　B.轻度慢性肝炎 　　C.中度慢性肝炎 　　D.重度慢性肝炎 　　E.早期肝硬化　　【答疑编号：30070105针对该题提问】　　6.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为（答案：D）　　A.急性黄疸性普通型肝炎 　　B.重度慢性肝炎 　　C.急性重型肝炎 　　D.亚急性重型肝炎 　　E.门脉性肝硬化 　　【答疑编号：30070106针对该题提问】　　7.急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为（答案：A）　　A.点状坏死　　B.桥接坏死　　C.碎片状坏死　　D.大片坏死　　E.灶性坏死　　【答疑编号：30070107针对该题提问】　　第三节　门脉性肝硬化　　肝硬化是一种常见的慢性肝病，该病由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化　　肝硬化根据其病因及形态特点可分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。

在我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎　　一、病理变化　　镜下：　　假小叶的形成：由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶　　假小叶特点：中央静脉缺如、偏位或有两个以上　　肝细胞索排列紊乱　　假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润　　肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬后期体积缩小，重量减轻，可减至1000g以下表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm切面见小结节间为条索状纤维组织结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色　　二、临床病理联系 门脉高压 肝功能不全　　（一）门脉高压　　门脉高压的主要临床表现有：　　（1）胃肠道淤血、水肿，致患者食欲不振和消化不良；　　（2）脾脏肿大可引起脾功能亢进；　　（3）腹水形成，表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体，腹水形成的主要原因有：①由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压，肝窦内压上升，液体自窦壁漏出，部分经肝被膜漏入腹腔；②肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留　　（4）侧支循环形成（指部分门静脉血经门-腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。

侧支循环形成后可引起：①食管下段静脉丛曲张，破裂可引起大出血，甚至导致死亡；②直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂导致便血；③脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象　　（二）肝功能不全　　肝功能不全由于肝实质长期反复受破坏，引起肝功能障碍　　①睾丸萎缩，男子乳房发育症；　　②蜘蛛状血管痣；　　③出血倾向：患者有鼻衄、牙龈出血、粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等；　　④肝细胞性黄疸，多见于肝硬变晚期；　　⑤肝性脑病（肝昏迷），为肝硬变患者常见的死因之一 　　8.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是（答案：B）　　A.门静脉压力增高 　　B.原发性醛固酮增多 　　C.低白蛋白血症 　　D.肝淋巴液生成过多 　　E.抗利尿激素分泌过多　　【答疑编号：30070108针对该题提问】　　9.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括（答案：B）　　A.齿龈出血 　　B.脾大 　　C.黄疽 　　D.浮肿 　　E.肝掌　　【答疑编号：30070109针对该题提问】　　10.对肝硬化有确诊价值的是（答案：D）　　A.肝肿大质地偏硬 　　B.脾肿大 　　C. -球蛋白升高 　　D.肝穿刺活检有假小叶形成 　　E.食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损 　　【答疑编号：30070110针对该题提问】　　第四节　食管癌、胃癌和大肠癌　　一、 食管癌　　由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。

　　食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少　　（一）进展期食管癌的肉眼类型　　1.溃疡型：　　2.蕈伞型： 　　3.髓质型： 　　4.缩窄型：　　（二）组织学类型　　1.鳞状细胞癌：最为多见，占90%左右　　2.腺癌：多与Barretts粘膜有关，只有极少数来自粘膜下腺体　　3.小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞　　食管癌多直接侵入周围。