2023特发性膜性肾病中医临床实践指南(全文).docx

2023特发性膜性肾病中医临床实践指南（全文）特发性膜性肾病占我国肾小球疾病的 24.9%，已跃居第二位且比例有逐年 增高趋势中医药治疗已广泛应用于特发性膜性肾病的临床实践中，然而 目前尚无中医治疗膜性肾病的循证实践指南本指南按照国际指南制订方 法与步骤，证据质量及推荐意见强度使用GRADE方法，通过访谈国医大 师以及广东省名中医，确定指南范围、形成临床问题提纲；基于访谈结果 和现有中西医肾病指南、权威教材以及临床研究文献的系统梳理和回顾的 结果拟定临床问题、膜性肾病临床疗效评价指标以及中医证型的调查清单， 在全国范围内进行专家调查；然后针对临床问题检索到的证据进行质量评 价，并举行专家共识会议，最终形成关于中医治疗特发性膜性肾病的 10 条推荐意见本指南聚焦于中医治疗特发性膜性肾病的临床实践，适用于 各级中医/中西医结合医疗机构以及开展中医药服务的医疗机构及医务工 作者本指南共包括10个临床问题，形成 10条推荐意见1 支持治疗基础上中药联合免疫抑制剂或单纯中药治疗中高危 IMN 患者 是否能进一步提高疗效？【推荐意见】对于中高危IMN患者，为进一步提高缓解率、改善肾功能，在常用免疫抑制剂治疗方案基础上，可考虑联合中药或中成药治疗，疗程 范围至少为6个月。

推荐使用中药：雷公藤类制剂（1C）、黄葵胶囊（2C）、 参芪地黄汤（2C）参考使用中药：昆仙胶囊、火把花根片、益肾化湿颗 粒（专家共识）1.1 推荐说明IMN 患者预后差异较大， 2021 年改善全球肾脏病预后组织（ Kidney Disease : Improving Global Outcomes，KDIGO）指南建议对伴有至少 1 个疾病进展因素的中高危组和很高危组患者启动免疫抑制治疗常用药 物包括烷化剂（环磷酰胺）、糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶阻滞剂（环 孢素、他克莫司）、利妥昔单抗，可提高完全缓解率和部分缓解率在中 国，中医药在IMN的治疗中也发挥着其价值除下列证据支持外，还有1 项随机对照试验（RCT ）结果显示中药复方参芪颗粒治疗中高危IMN患 者与激素联合环磷酰胺方案相比总体缓解率相近（ 73%与 78%），且参芪 颗粒组未发生任何严重不良事件因其评价的治疗方案为单纯中药对中高 危IMN患者的疗效，与本临床问题不完全相符，所以未列入推荐意见1.2 证据支持（1）1项RCT数据显示，雷公藤类制剂联合激素和他克莫司治疗中高危 IMN患者6个月，可进一步提高总体缓解率［RR=1.33，95%CI （1.04, 1.72）,n = 60〕、升高血清白蛋白〔MD=5.98，95%CI（ 4.42，7.54）,n = 60〕和降低血肌酐〔MD=-26.20,95%CI( -36.32 ,-16.08 ) ,n = 60〕。

2) 1项RCT数据表明，中高危IMN患者服用黄葵胶囊联合激素和他克 莫司3个月，可进一步升高血清白蛋白〔 M D=4.86 ，95%C (I 2.83，6.89)， n=86〕3) 纳入3项RCT的系统评价显示，参芪地黄汤联合激素和环磷酰胺治 疗气虚血瘀证中高危IMN患者3个月 可降低24 h尿蛋白〔MD=-2.39， 95%CI(-3.55，-1.24),n = 170〕、升高血清白蛋白〔MD=6.19,95%CI(4.47，7.91), n = 170〕上述硏究中对随机方法、盲法、选择性报告描 述不清晰，存在偏倚风险，且研究结果精确性欠佳，故证据质量均为低质 量1.3 用药说明(1) 雷公藤多苷片：用于风湿热瘀证的患者，用法：1.0~1.5 mg/kg， 均分3次餐后口服兼有水湿、湿热、风湿、瘀血等证亦可使用雷公藤 多苷片是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《国家基 本药物目录》中的基本药物2 )黄葵胶囊：用于湿热证的患者，用法：0.5 g/粒，5 粒/次, 口服，3 次/d以湿热内蕴证为主，或兼有湿热内蕴证亦可使用黄葵胶囊是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的基本药物。

3）参芪地黄汤：用于气阴两虚证的患者，主要药物组成：人参、黄芪、 熟地、山药、茯苓、丹皮、山茱萸（清代沈金鳌《杂病源流犀烛》）气虚 兼血瘀，或气阴两虚兼血瘀证亦可使用2 支持治疗基础上单纯中药治疗低危 IMN 患者是否有效？【推荐意见】对于低危 IMN 患者，单用中药 3~12 个月，可获得较好的 完全缓解率和总体缓解率可考虑使用雷公藤类制剂（1D）、肾炎康复片（ 2D ）、黄葵胶囊（ 2C ）、火把花根片（ 2C ）2.1 推荐说明约 32%的 IMN 患者会出现自发缓解，尿蛋白水平低的患者自发缓解率相 对较高亦有Meta分析显示血清PLA2R抗体阴性的IMN患者较PLA2R 抗体阳性的患者自发缓解率高2021年KDIGO指南建议对低危IMN患 者采取优化支持治疗，包括限制钠摄入量、调整生活方式、他汀类药物降 脂、对症利尿等研究显示接受肾素 -血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS） 阻滞剂治疗的MN患者，获得部分缓解或完全缓解的平均时间为15个月 和 39 个月接受 RAAS 阻滞剂治疗 1 年和 2 年时总体缓解率为 22%和2.2 证据支持(1 )基于3项RCT的系统评价显示，与RAAS阻滞剂相比，雷公藤类制 剂治疗低危 IMN 患者，经过 6~12 个月的治疗可获得更高的完全缓解率〔38.7%与 15.1%，RR=3.17，95%CI( 1.38，7.24), n=98〕和总体缓 解率〔38.7%与 12.2%,RR=1.46 ,95%CI( 1.03 ,2.33 )川= 189〕，eGFR 和血清白蛋白未发现统计学意义。

因偏倚风险、不一致性和不精确性，证 据质量为极低质量2) 1项RCT硏究结果显示，与缬沙坦相比，肾炎康复片治疗低危IMN 患者 经过6个月治疗可获得更高的完全缓解率〔43.3%与6.7% RR=7.00 , 95%CI( 1.74,28.17 ) ,n = 60〕因偏倚风险、不一致性和不精确性，证 据质量为极低质量3) 纳入3项RCT的系统评价显示，与RAAS阻滞剂相比，黄葵胶囊治 疗低危IMN患者，经过2~3个月的治疗可获得更高的总体缓解率〔89.7% 与 67.1% , RR=1.34,95%CI(1.14,1.58), n = 173〕，血肌酐水平和完 全缓解率未发现统计学意义因偏倚风险和不一致性,证据质量为低质量4) 1项RCT硏究结果显示，与厄贝沙坦相比,火把花根片治疗低危IMN 患者,经过 3 个月治疗可获得更高的完全缓解率〔 76.6%与 16.7%, RR=4.60,95%C( 2.02 ,0.49 )门=60〕和总体缓解率〔93.3%与 63.3% ,RR=1.47 , 95%CI ( 1.10 , 1.97 ), n = 60〕，并升高血清白蛋白水平〔MD=3.47，95%CI( 2.66，4.28), n = 60〕。

因偏倚风险和不精确性， 证据质量为低质量2.3 用药说明( 1 )雷公藤多苷片：见1.3部分用药说明( 1 )2)肾炎康复片：用于气阴两虚，脾肾不足，水湿内停证患者，用法： 0.3 g/片，5片/次，口服，3次/d是《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》《国家基本药物目录》中的基本药物 3 )黄葵胶囊：见1 .3部分用药说明( 2 )4 )火把花根片：用于风湿热瘀证患者，用法：0.18 g/片, 3~5 片/次, 口服，3次/d兼有湿热、风湿、瘀血等证亦可使用3中医药是否能改善IMN患者疲倦症状？【推荐意见】中药联合ARB治疗气虚湿瘀证的低危IMN患者3个月，可 改善疲倦症状(1D)中药联合免疫抑制剂治疗气虚血瘀证和气阴两虚血 瘀证的中高危IMN患者3~6个月，可改善疲倦症状(1D),可考虑使用 参芪地黄汤治疗气虚血瘀证IMN患者（1D ）3.1 推荐说明乏力是IMN患者的常见症状,71.0%〜86.2%的IMN患者出现疲倦乏力，亦可出现少气懒言、腰膝酸软、食少纳呆、食欲不振、面色无华等疲倦症 状，部分患者可归属于中医"虚劳"范畴疲倦、乏力是气虚湿瘀或气阴两 虚中医证候积分评价的重要组成部分，故以中医证候积分作为间接评价指 标。

3.2 证据支持（1） 1 项 RCT 结果显示，对于气虚湿瘀证的低危患者，相比于单纯使用 贝那普利，在使用贝那普利的基础上联合服用益气祛湿化瘀中药（自拟方） 3 个月，可改善中医证候积分（ SMD=-5.13 ， 95%CI （ -7.00 ， -3.26 ） ， n=60〕2） 纳入2项RCT的系统评价显示，相比于使用他克莫司或激素和他克莫司，在此基础上联合服用参芪地黄汤 3~6 个月可改善中医证候积分 〔SMD=-0.66，95%CI（-1.03，-0.29），n=120〕上述研究因存在高偏倚风险、结果的不精确和评价结局的间接性，证据质量均为极低质量4 中医药治疗是否能改善 IMN 患者水肿症状？【推荐意见】中药联合免疫抑制剂（激素和环磷酰胺或激素和他克莫司等）治疗中高危有水肿症状的IMN患者6个月，可改善水肿情况（1C）4.1 推荐说明水肿是IMN患者的主要症状与体征，约82%的患者伴随水肿，严重者可 出现全身水肿、多浆膜腔积液，是促使IMN患者就诊的主诉之一4.2 证据支持纳入 2 项 RCT 的系统评价显示，中药（补气祛风法，补脾益肾清热活血 法）联合激素和环磷酰胺或激素和他克莫司治疗中高危有水肿症状的 IMN 患者6个月，中医证候积分中水肿症状的积分较单纯使用免疫抑制剂下降〔SMD=-0.78，95%CI（ -1.26，-0.31 人 n=74〕。

因偏倚风险和不精确 性，证据质量为低质量5中医药治疗是否能改善IMN患者的生存质量？【推荐意见】中药联合ARB治疗气虚湿瘀证的低危IMN患者3个月，可 改善患者的生存质量(1D)中药联合免疫抑制剂(激素和环磷酰胺或激 素和他克莫司等)治疗气虚血瘀证和脾肾两虚证的中高危 IMN 患者 6 个 月，可改善患者的生存质量( 1 D )5.1 推荐说明国外报道约60%的 IMN 患者起病时表现为肾病综合征，而疾病进程中这 一比例可达75%我国的数据显示以肾病综合征为表现的 IMN 患者比例 为 57.3%~79.2%，常伴随高度水肿、大量蛋白尿等不适，生活质量下降5.2 证据支持(1) 1项纳入60例气虚湿瘀证低危IMN患者的RCT结果显示，中药自 拟方联合贝那普利治疗 3 个月，中医证候积分较单纯使用贝那普利下降 〔SMD=-5.13 ， 95%CI ( -7.00 ， -3.26 ) ， n=60〕2) 纳入6项RCT的系统评价显示，中药联合激素和环磷酰胺或激素和 他克莫司治疗气虚血瘀证和脾肾两虚证的中高危 IMN 患者 6 个月，中医 证候积分较单纯使用免疫抑制剂下降〔SMD=-1.46 ,95%CK -2.27厂0.65), n=327〕。

上述研究因无采用生存质量量表评价的直接证据，采用反映部分生存质量 的中医证候积分评价的间接证据，以及证据存在偏倚风险、不精确性和研 究间结果不一致性，证据质量均为极低质量检索未获得中药以外如针刺、艾灸等疗法的临床研究证据6 中医药是否能预防或减少 IMN 复发？【推荐意见】中药联合免疫抑制剂（他克莫司或环磷酰胺）治疗中危 IMN 患者6〜12个月，可减少疾病复发（1C）单用中药治疗中危IMN患者， 与免疫抑制剂（环孢素或激素和环磷酰胺等）相比，复发率差异无统计学 意义（2C）6.1 推荐说明IMN 经过治疗获得缓解后复发较为常见，包括经环磷酰胺、环孢。