牡丹江医学院学生走读申请表.doc

牡丹江医学院学生走牡丹江医学院学生走读读申申请请表表所在学院: 编号：姓 名性 别出生年月日年 月 日年级专业班级学号寝室号家庭详细住址本人移动家庭父亲姓名父亲移动母亲姓名母亲移动详细租住地址房主姓名房主联系申请走读时间年 月 日 至 年 月 日详细申请理由：是否申请免缴住宿费申请人承诺：本人走读期间自觉遵守国家法律法规和学校规章制度，决不从事违法乱纪活动和违反大学生行为规范的活动，遵守学校各项规章制度及组织纪律，每周向员汇报一次个人情况，自觉增强安全防范意识，主动掌握自我保护技能本人保证申请理由及其他信息真实有效申请人签名： 年 月 日 家长意见：我同意（子女） 申请走读，并且承诺其走读期间由本人承担子女的监护责任， 经常对子女进行安全教育，督促其注意安全，走读期间如因意外或过错致已或致人损害的， 或是发生财产损失、安全事故和各类纠纷等问题，一切后果均由学生本人和家长承担，学 校不承担任何责任在走读期间如出现学习成绩急剧下降或影响正常上课、学习等现象， 学校可以取消其走读资格。

家长签字： 年 月 日 员意见：员签字： 年 月 日 所在学院意见：（盖章） 年 月 日 学生处意见：（盖章） 年 月 日主管校领导意见：签字： 年 月 日备注： 1 申请表一式两份，一份所在学院学工办留存，一份交学校学生处备案2 如因疾病原因申请走读，需要附三级乙等以上（含三乙）医院出具的诊断书3 父母亲中须有一人携带身份证来校签字如因特殊原因不能前来，请申请人将此表寄出，父母亲收到后应签字并加盖单位或居（村）委会公章4 申请走读的时间不能超过一学期。