疫苗接种事故鉴定申请书.docx

疫苗接种事故鉴定申请书尊敬的[受理鉴定申请的部门名称]：申请人：[申请人姓名]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，身份证号码：[申请人身份证号]，联系地址：[申请人详细住址]，联系：[申请人]被申请人：[接种疫苗的医疗机构名称]，地址：[医疗机构详细地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系：[医疗机构联系] 一、申请事项请求对[申请人姓名]在[接种疫苗的具体日期]于[被申请人名称]接种[疫苗名称]后所发生的疑似接种事故进行专业鉴定，以明确事故原因、责任归属以及损害程度等相关情况 二、事实与理由 （一）疫苗接种经过在[接种疫苗的具体日期]，本人因[接种疫苗的原因，如响应国家免疫规划、预防某种疾病等]前往被申请人处接种[疫苗名称]疫苗接种前，被申请人的医护人员对本人进行了常规的健康询问和预检，未告知本人存在任何接种禁忌情况，随后按照正常接种流程为本人接种了该疫苗 （二）接种后出现的异常情况接种疫苗后，在短时间内（约[具体时长]），本人身体开始出现一系列异常反应，具体表现如下： 1. 身体不适症状 发热：体温迅速升高至[具体体温数值]摄氏度，且持续不退，伴有明显的畏寒、寒战等症状，虽采取了物理降温等常规措施，但效果不佳。

局部红肿疼痛：接种部位（[具体接种部位]）出现了严重的红肿现象，红肿范围逐渐扩大至直径约[具体尺寸]厘米，并且伴有剧烈的疼痛，触碰时疼痛加剧，严重影响了正常的肢体活动 全身乏力：感觉极度疲倦，全身无力，甚至难以完成一些简单的日常活动，如站立、行走、抬手等，整个人精神状态极差 2. 后续发展及就医情况随着时间的推移，上述症状不仅没有缓解，反而愈发严重在接种后的第[具体天数]天，本人因身体状况持续恶化，前往[就医的医疗机构名称]进行就诊经过该医院一系列的检查（包括但不限于血液检查、生化检查、影像学检查等，具体检查项目可详细列举），医生初步诊断为可能与疫苗接种有关的不良反应，但鉴于病情复杂，建议进一步观察和治疗在此后的治疗过程中，本人花费了大量的时间、精力和费用在康复上截至目前，虽经过[具体治疗时长]的治疗，部分症状有所缓解，但仍存在一些遗留问题，如[列举目前仍存在的具体健康问题，如局部肌肉萎缩、关节活动受限等]，对本人的日常生活和工作造成了极大的影响 （三）对疑似接种事故的质疑基于以上情况，本人有充分理由怀疑此次在被申请人处接种疫苗的过程中发生了接种事故本人认为，正常的疫苗接种不应导致如此严重且持续的不良反应，而被申请人在接种前的预检、接种过程中的操作规范以及接种后的观察处理等环节可能存在问题，从而导致了本人目前的身体状况。

三、申请鉴定的依据根据《中华人民共和国疫苗管理法》以及相关医疗卫生法规的规定，在疫苗接种后出现疑似接种事故的情况下，受种者或其家属有权申请专业鉴定，以确定事故的真实情况，维护自身的合法权益本人此次申请鉴定完全符合相关法律法规的要求，旨在通过专业、公正的鉴定程序，查明事实真相，明确责任归属 四、鉴定请求事项1. 确定本人此次身体出现的一系列异常反应是否属于疫苗接种事故范畴，即是否与在被申请人处接种的[疫苗名称]疫苗存在直接因果关系2. 若属于疫苗接种事故，明确事故发生的具体原因，包括但不限于疫苗本身质量问题、接种操作不规范（如接种部位错误、接种剂量不准确等）、接种前预检不充分（未准确识别接种禁忌等）、接种后观察处理不当等方面的原因3. 评估此次接种事故对本人身体造成的损害程度，按照相关医学标准（如《人体损伤致残程度分级》等）进行准确评定，确定是否构成伤残以及伤残等级等情况4. 根据鉴定结果，明确事故责任归属，确定是疫苗生产企业、接种医疗机构（被申请人）还是其他相关方面应当承担相应的责任 五、附件1. 本人的身份证复印件，用于证明申请人身份2. [接种疫苗的医疗机构名称]出具的疫苗接种记录，包括接种日期、疫苗名称、接种部位、接种人员等详细信息，证明接种事实。

3. [就医的医疗机构名称]出具的病历、诊断证明、检查报告等医疗资料复印件，用于展示本人接种疫苗后出现异常反应以及后续就医治疗的情况恳请贵部门能尽快受理本人的申请，组织专业人员进行公正、客观的鉴定，以还本人一个公道，维护本人的合法权益申请人：[申请人姓名]申请日期：[申请日期]第 4 页 共 4 页。