口腔正畸学：第九章 常见错牙合畸形矫治-牙列拥挤.ppt

第 九 章,常见错牙合畸形矫治,一、牙列拥挤,（一）慨述 发病率: 最常见，6070的错牙合畸形 拥挤的存在 分类 : 单纯拥挤 牙齿排列错乱， 无颌骨 及牙弓间关系不调，无口颌系统功能 异常磨牙关系中性，面形基本正常 复杂拥挤 除牙列拥挤外，有颌骨、牙 弓间关系不调，并影响的面形，常有 口颌系统功能异常二）病因 牙列拥挤的原因：牙量骨量不调， 牙量（牙齿总宽度）相对大， 骨量（齿槽弓总长度）相对小， 牙弓长度不足以容纳牙弓上的全数牙齿 1 进化因素(evolution factors):咀嚼器官退化 肌肉最快 ,骨骼次之,牙齿最慢 2 遗传因素(heredity factors):牙齿(数目、大小、 形态),颌骨(大小、位置、形态) 受遗传的影响 3 环境因素(environment factors):乳恒牙的替换障 碍；乳牙早失，第二乳磨早失造成；乳牙滞留；口腔 不良习惯，长期咬下唇使下前牙舌倾；食物结构，长 期食用精细食物使齿槽、颌骨发育不足牙量（牙齿总宽度） 骨量（齿槽弓总长度）,（三）诊断 l 牙列拥挤的分度 轻度拥挤I度 牙量比骨量大24mm 中度拥挤度牙量比骨量大48mm. 重度拥挤度 牙量比骨量大8mm以上 2 牙列拥挤的测定：模型分析 替牙列期：牙片法或Moyers预测表,从预测值减牙弓实际 长度得到。

恒牙列期：直接测量，牙冠近远中径的总宽与 现有牙弓 弧长之差得出 3后段牙弓拥挤的测量 第一恒磨牙之后的后段牙弓拥挤 X 线头颅定位测位片上进行： 可用间隙:下颌第一恒磨牙远中至升支前缘的距离 女性14岁前、男性16岁前每年每侧平均增大1.5m 必需间隙:下颌第二和第三磨牙牙冠宽度之和 后段牙弓的拥挤度:可用间隙必需间隙后段拥挤需拔后牙,（四）牙列拥挤矫治原则及方法: 1 病因及病理机制 ： 牙量相对大而骨量相对较小 2 矫治原则：减少牙量或（及）增加骨量，使牙量与骨量协调 减少牙量：减少牙齿体积（邻面去釉） 减少牙齿数量（拔牙） 减少牙齿所占位置（扭转牙、舌倾牙的纠正） 增加骨量：扩展牙弓宽度与长度（如腭中缝扩展） 外力刺激颌骨及齿槽骨生长（如上颌前牵引） 功能性刺激颌骨及齿槽骨生长（如唇挡、颊屏） 外科手段刺激齿槽骨生长（如骨膜牵张成骨术）,减少牙量：减少牙齿体积（邻面去釉） 减少牙齿数量（拔牙） 减少牙齿所占位置（扭转牙、舌倾牙的纠正） 增加骨量：扩展牙弓宽度与长度（如腭中缝扩展） 外力刺激颌骨及齿槽骨生长（如上颌前牵引） 功能性刺激颌骨及齿槽骨生长（如唇挡、颊屏） 外科手段刺激齿槽骨生长（如骨膜牵张成骨术）,扭转,舌倾牙,3 增加骨量与减少牙量的具体方法 （重点） 1）扩大牙弓（arch expansion）:增加骨量 长度扩展:(1)推磨牙向远中 (2) 唇向移动切牙 (3)上颌前牵引 宽度扩展:(1)矫形扩展 (2)正畸扩展 (3)功能性扩展 2）拔牙矫治(extraction):减少牙量 决定拔牙的因素 拔牙的基本原则 3）邻面去釉(interproximal enamel stripping): 减少 牙量 适应症 治疗程序 替牙期治疗,（1）推磨牙向远中（molar distalization） a 作用：推上颌第一恒磨牙向远中，每侧可得 36mm间隙；直立下磨牙，每侧可得1mm间隙。

b 适应证:轻度牙列拥挤,第二恒磨牙未萌或 初萌尚未建牙合,最好无第三磨牙 口外弓（facebow） 内弓的前部离开切牙2、3mm 内弓末端置入开大型螺簧，在牵引力状态下弹性向后推磨牙 牵引力每侧用300500g,每天戴用1214小时 牵引力的方向: 口内矫治器:可摘式矫治器 “摆”式矫治器 (pendulum) 螺旋弹簧推 磨牙向远中,口 外 弓,可摘式矫治器推磨牙向后,“摆”式矫治器 (pendulum),(2)唇向移动切牙： 作用：切牙切端唇向移动1mm可得2mm间隙但切牙前倾，牙弓突度增加，覆牙合变浅 适应症：切牙较舌倾，覆牙合较深的病例 矫治装置：固定矫治器,(3)上颌前牵引： 作用：刺激上颌骨及上颌齿槽前部的生长也有扩展牙弓长度的作用 适应症：安氏类错牙合伴上前牙拥挤病例 矫治装置：前方牵引器,前方牵引器,宽度扩展：扩大基骨和牙弓的宽度,（1）矫形扩展 (orthopaedic expansion) 作用：扩开上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积 适应症：年龄：1214岁的替牙期和恒牙早期，年 龄越小，骨缝扩开的作用越明显 拥挤度：严重拥挤或宽度不调，如后牙反牙合 骨性类错牙合：上颌发育不足进行前方牵引的安氏 类错牙合可合并使用腭中缝扩展。

矫治装置：Haas 矫治器和Hyrax矫治器 扩展速度类型：快速扩展、慢速扩展、 扩展效果：磨牙区增大10mm 年龄小：50为骨缝效应，50为牙齿效应 年龄大：骨缝效应减少，牙齿效应增加，易出现上磨 牙颊倾，舌尖下垂，下颌平面开大扩展类型,快速腭中缝扩展（rapid palatal expansion） 方式：每日螺旋开大0.51.0mm（旋转24次,每次1/4圈), 连续2、3周 力的最大值:20003000g，使中缝迅速打开 保持: 停止加力情况下保持3个月，使新骨在扩开的中缝处沉积 慢速中缝扩展（slow palatal expansion ） 方式:每周螺旋打开 1mm（每周4次，每次1/4圈） 力的最大值:10002000g, 23个月内逐渐使中缝扩开 保持:两种方式都要用活动矫治器保持一年以上，或立即用固定矫洽器 继续治疗并维持扩展效果快、慢速腭中缝扩展的特点 快速扩弓的 优点：在牙性效果发生之前迅速产生腭中骨缝的扩大 适合于在814岁这个时期,年龄越小，越适合快 速扩弓 缺点：在恒牙初期或年龄更大，腭中缝骨组织已沉积， 对外力的改建效应差，快速扩弓方法，骨缝扩 展不开，易损伤骨缝组织 慢速扩弓的 优点：主要牙性效应，使腭中缝内组织逐渐适应外力的 刺激，产生相应的骨组织改建。

适合于恒牙后期 缺点：速度慢，对骨性狭窄效差腭中缝扩展,（2）正畸扩展（orthodontic expansion) 作用：两侧后牙颊侧倾斜移动使牙弓宽度扩大 适应症：应用于恒牙期青少年或成入腭中缝骨改建效应缺乏 矫治装置：上颌：有螺旋器分裂基托活动矫治器、菱形簧分裂 基托活动矫治器）及四角圈簧固定矫治器 下颌：螺旋器分裂基托恬动矫治器及四边形固定 扩弓矫治器等 扩展效果：每侧可得12mm 牙效应：后牙颊侧倾斜移动 骨效应：无（即腭中缝打不开），但刺激颊侧牙槽 骨的生长，正畸扩展的长期效果稳定差3）功能性扩展（functional expansion） 机理:(1)牙弓外面的唇、颊肌抑制牙槽弓生长，内面的舌体组织 促进牙槽弓生长，两者对牙槽弓生长发育及形态生成 起到了重要的调节与平衡作用 (2)去除了唇、颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓 的宽度得以开展，对移行皱壁粘膜的牵张也可刺激 唇、颊侧牙槽骨的生长 矫治装置：FR-功能性矫治器、唇挡、颊屏等 扩展效果：牙弓宽度增加可达4mm 缺点: 需要从替牙早期开始并持续到青春快速期拔牙矫治（extraction）,生理学基础（即为什么可以拔牙）： 1人类进化过程中，咀嚼器官退化趋势不平衡, 颌骨肌肉齿槽，造成牙量大于骨量。

2在环境因素或口腔习惯因素作用下，造成骨量小于牙量，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的颌骨发育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调，上前牙唇向突起1）决定正畸拔牙的因素 （1）牙齿拥挤度（severity of crowding:每1mm的拥挤需要 1mm的牙弓间隙解除 （2）牙弓突度(protrusion of arch):使前突的切牙向舌侧移动， 需牙弓间隙下切牙切缘每向舌侧移动 1mm，需2mm的牙弓间隙 （3）Spee曲线高度（Curve Of Spee):测量下颌牙弓模型第二 前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距 高，1mm的spee曲线高度,需要lmm的牙弓间隙 （4）支抗磨牙的前移程度（mesial drift of anchorage molar):强支抗，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的l4；中 度支抗，l412；弱支抗，至少为12 （5）颌面部骨骼结构（maxillary skeletal Patterns）： 上下颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调关系对拔牙的决定 有影响 ，分垂直方向 矢状方向 的影响。

（6）面部软组织侧貌（facial Proille）: 鼻-唇-颏关系 （7）生长发育（growth status)：根据生长发育评估， 确定患者当前所处的发育阶段选择适宜的治疗手段,a、垂直骨面型,分型： 正常垂直骨面型：SNMP角平均34.3（5） FHMP角平均27.2（ 4.7 ） “高角”骨面型 : SNMP角大于40 FH-MP角大于32，为垂直发育过度 “低角”骨面型 ： SN-MP角小干29 FH-MP角小干22”，为垂直发育不足垂直骨面型对 拔牙决定 的影响： 高角 拔牙标准适当放宽 低角 拔牙要从严掌握 1下颌切牙间的代偿要求： 高角 颏部后缩，治疗结束时下切牙宜直立或舌倾 低角 情况相反，下切牙宜唇倾 2 拔牙间隙关闭的难易程度： 高角 咀嚼肌力弱，颌骨密度低，磨牙易前移，拔牙间隙易关闭； 低角 咀嚼肌力强，骨密度高，磨牙不易前移、升高， 间隙的不易关闭 垂直骨面型对 拔牙位置 的影响： 高角 ：拨靠后的牙齿，有利于前牙开牙合的控制 低角 ：拔靠前的牙齿，易于关闭拔牙间隙及打开咬合,b、矢状骨面型,分型：依A点B点（或ANB角）考察上下颌骨或牙弓在前后向的位 置关系 骨性型：上、下颌基骨的相对位置正常，ANB角0 5之间 骨性型：上颌基骨的相对于下颌基骨位置靠前，或下颌基骨的 相对于上颌基骨位置靠后，ANB角大于5 骨性型：上颌基骨的相对于下颌基骨位置靠后，或下颌基骨的 相对于上颌基骨位置靠前，ANB角小于0,矢状骨面型（前后向）对拔牙决定的影响,ANB角正常（骨性型） ： 为了保持上下牙弓间的协调，常用上下对称拔牙 Bolton指数明显不调时，则考虑不对称拔牙 ANB角增大（骨性型）： 根据上前牙前突程度、上下前牙拥挤度、磨牙关系调整等 情况决定上下颌对称或上颌单颌拔牙。

生长发育期儿童，当上颌切牙前突较轻、拥挤度较小，可 伴功能性下颌后缩时，先用下颌前导功能性矫治器刺激 下颌骨发育后再决定是否拔牙 ANB角减小（骨性型）： 上颌相对发育不足、下颌相对过大，治疗结束时允许上切牙 稍唇倾，下切牙稍舌倾，以代偿类骨骼畸形，考虑 下颌拔牙或上下颌对称拔牙6）面部软组织侧貌（facial Profile）: 鼻-唇-颏关系 a 上下唇至审美平面距 b 鼻唇角：鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角 正常值见表9-1 上下唇太突则需拔牙,鼻尖,软组织颏点,-1.4,0.6,97.4,（7）生长发育（growth status)：根据生长发育评估， 确定患者当前所处的发育阶段选择适宜的治疗手段 单纯拥挤：青春快速生长期中进行 复杂拥挤（伴上下颌骨间关系不调）：应在快速生长期前 12年形治疗，对颌骨生长进行控制 生长发育评估 ：考虑正常牙合与错牙合之间的差异和个体 之间的差异,2）制定拔牙方案的基本原则：,（1）拔牙保守原则：慎重决定，可拔可不拨时尽量不拔牙，可 在保守治疗36个月后再决定要经（模型分析、X线头影 测量分析、实际病例面型的观察、尊重家长及病入的要求）后再决定。

（2）病牙优先原则 ：尽可能拔除多生牙、短根、弯根牙、严重龋病牙 （3）左右对称原则：即双侧拔牙，单侧拔牙使上颌中线偏向一侧影响美 观上颌单侧拨牙应格外慎重下颌4个切牙大小相近拔除一个切 牙时对牙弓的对称性和面形影响较小 （4）上下协调原则：即上下牙弓同时拔牙使上下牙弓的牙量保持一致 但bolton指数。