【最新word论文】BNP在心血管疾病中的研究进展【临床医学专业论文】.doc

1BNP 在心血管疾病中的研究进展【关键词】 BNP关键词：BNP;心血管疾病;研究进展脑钠素也称为脑钠利尿因子,或称为脑钠肽,或称为脑钠尿肽(brain natriuretic factor or peptide ,BNP)最先由日本学者 Matruo在 1988年首先分离出这种物质，故命名为脑钠素，其氨基酸序列特别是功能性 C端的氨基酸序列与 ANP（atrial natriuretic peptide）结构非常相似，作用也非常相近1BNP的分子结构PreproBNP:BNP前体原，包括 proBNP和 signal peptide:proBNP,又称 γ-BNP，包括 NT-proBNP和 BNP32；signal peptide,即 BNP26，又称信号肽，BNP是由 26个氨基酸残基组成的神经肽，是 BNP肽类的最基本结构；NT-proBNP，不具有生物活性的 BNP形式，由肾排泄，BNP32， ，具有生物活性的 BNP形式，促进利尿排钠2BNP受体介导的信号传递2.1BNP-R分为 ANP-R1型受体和 ANP-R2型受体；BNP 主要与 ANP-R2结合，与 ANP-R1的亲和力较低。

2.2ANP-R1和 ANP-R2介导的信号传递：ANP-R1 信号传递机制，通过鸟苷酸环化酶的作用，使细胞内的 cGMP的水平升高，进一步激活 G激酶ANP-R2 信号传递机制，通过二酰基甘油激酶 C传递途径的激活，二酰基甘油激酶使二酰基甘油磷酸化生成磷酸脂，二酰基甘油可调节蛋白激酶 C活性；或是导致三磷酸肌醇的产生三磷酸肌醇和二酰基甘油均参与细胞内钙离子和相关酶的调节3BNP的生理作用3.1舒张血管：BNP 直接作用于血管内游离钙离子，使其浓度减少的结果：BNP舒张血管的作用是不依赖内皮细胞的，血管口径越大反应越强，反之则减弱，可能与受体密度有关；且 BNP舒张血管的作用具有选择性，对不同部位的动脉作用强度不同3.2降低血压：BNP 的降压作用如 ANP一样，也是由于 BNP的直接舒张血管的作用引起的心血量减少，以至于心输出量减少的结果3.3利钠利尿：BNP 利钠利尿作用与肾灌流压和肾小球滤过率增加，肾小管对钠和水的重吸收减少有关；抑制血管紧张素和醛固醇；BNP 可抑制肾上腺分泌醛固酮，并可抑制肾素的分泌，使 ANG Ⅱ的形成减少，使醛固酮分泌减少从而2使钠和水的排出增多3.4抑制交感神经的传出冲动：其作用强度与 ANP相似，作用机制也基本相同，还参与压力感受性调节；抑制动物饮水和摄盐；中枢性利钠利尿。

4BNP在心血管疾病中的作用4.1BNP在 CHF中的应用4.1.1诊断左室舒张功能减退：Emily［1］等人在比较 BNP与多普勒探测心室舒张功能减退的有效性时发现，BNP 检测能可靠地探测到在超声心动图表现出来的心室舒张功能减退的存在在心室收缩功能正常的病人，BNP 升高和舒张期充盈异常，可能对心室舒张功能减退的诊断有所帮助心室舒张功能正常者平均 BNP浓度为 33+3pg/ml；心室舒张功能减退者为 286+31pg/ml,限制性充盈异常者比前者高 408+66vs202+30pg/ml）;E/A 比值正常时 BNP水平为139+65pg/ml，>1.5 时为 227+61pg/ml，>2.0 时为 339+87pg/ml；DTs 正常时 BNP水平为 77+34pg/ml，<160ms 时为 249+43pg/ml，与超声心动图示舒张功能正常的 CHF病人相比，仅仅舒张功能减退的病人 BNP水平显著增高（435+41vs45pg/ml） 4.1.2诊断左室收缩功能减退：Troughton［2］等人研究表明在 106个左室射血分数下降（LVEF<0.35）的单纯性收缩功能减退的病人中，平均 BNP水平比单纯性舒张功能减退的病人增加更多，在 BNP水平和心肌松弛指数（早期舒张速率：r=-0.26）之间存在着显著的相关性。

BNP 与心肌适应指数之间也存在显著的相关性（下降时间：r=-0.55） BNP 与心室充盈压之间也存在着显著的相关性（舒张期早期跨瓣膜速率比：r=0.51;早期跨瓣膜血流与早期左室血流比率；r=0.41） 在多因分析中，BNP 水平在舒张功能正常阶段，与 LVEF，RV 收缩减退，瓣膜的返流程度，年龄和肌酐清除率相比是独立预测指标4.1.3诊断慢性充血性心力衰竭：Quyen［3］等研究在急诊监护情况下，BNP对 CHF诊断的有效性时发现，BNP 浓度在 80pg/ml时诊断 CHF的准确率为 95%，在更低浓度其阴性预测价值为 98%，与其它变量相比，在 CHF患者中 BNP是一个显著和独立的预测因素在诊断为 CHF的患者平均 BNP水平为 1076+138pg/ml,未诊断者为 38+4pg/ml<0.001最终诊断为肺疾患但无 CHF的病人平均 BNP水平为 86+39pg/ml最终诊断为 CHF的患者为 1076+138pg/ml（ P<0.001） ；CHF诊断的准确率在 BNP浓度为 80pg/ml水平就比较理想；在急救部被诊断为CHF的 15个病人其 BNP平均浓度为 46+13pg/ml，在来院时未被诊断而后来被诊断为 CHF的 15个病人为 742+337pg/ml。

McDonagh［4］等研究表明，BNP 在18pg/ml浓度水平时，阴性预测价值为 97%Maeda［5］等研究得出，在 CHF患者中，与 ANP，ET-1，NE 等比较，在预测高 LVEDP的 CHF患者，BNP 是具有独立和显著的预测指标Maisel［6］等研究得出，BNP 水平相对于其它因素而言，在确定 CHF源性或非 CHF源性的呼吸困难时更准确Morrison［7］等的研究得出，有 CHF患者的 BNP水平为 758.5+798pg/ml,有肺疾患病史但最近的主诉为CHF源性呼吸困难的患者 BNP水平为 731+764pg/ml，有 CHF病史但最近确认为3COPD的患者 BNP水平为 47+23pg/ml4.1.4预测 CHF患者猝死：Rudolf［8］等人在应用 BNP预测 CHF病人的猝死时发现，在多变量分析中，与 ANP，N-BNP，大分子内皮素比较，仅仅 logBNP水平是独立的预测因素对 CHF患者的猝死预测，BNP 水平是一个强有力的独立预测因素Cox 比例风险模型对猝死的分析中显示，logBNP 水平是唯一独立预测猝死的因素Kaplan-Meier 生存分析发现，logBNP<130pg/ml 的病人的生存率显著高于>130pg/ml 的病人（P<0.001） ；异常的 BNP升高似乎对无症状的左室功能受损的诊断是敏感的指标；BNP 和 N-BNP均持续增高与左室功能进行性损害是一致的。

Richard［9］等报道了中上水平 N-BNP患者，用卡维地洛治疗减少了 CHF病人的死亡和心衰发生的危险性；卡维地洛可能降低过量产生的 BNP的刺激反应Cheng［10］等论证了在失代偿 CHF病人治疗中，BNP 的变化水平对预后是强有力的预测指标Troughton 等应用 N-BNP对心衰治疗进行指导时发现，N-BNP 似乎是预测左室功能和预后的最强指标4.1.5预测 CHF患者的发病率和死亡率：Keido［11］等人研究表明，CHF患者经过三个月理想治疗后与 ANP，ET-1，TNF-a，NE 等相比较，仅仅高水平的血浆 BNP和白介素-6（IL.6）是独立的危险因素若二者联合预测发病率和死亡率，其敏感性和特异性更高若 CHF患者在接受足量 ACE-1和 β 受体阻滞剂治疗三个月后，血浆 BNP和 IL-6水平仍高，此类患者属高危组病人，应加强监护；Tsutamoto［12］等研究表明，在无症状或有轻微症状的左室功能减退的患者，与血管紧张素-Ⅱ和内皮素-Ⅰ相比，仅仅 BNP水平是一个预测发病率和死亡率的生化标志4.1.6对再入院的风险评估：Logeart［13］等人对住院病人进行出院前BNP检测，以评估再入院的风险。

研究表明，在两组相同条件下的病人，幸存者经过六个月的监测，合并主要终点事件（死亡）的 CHF患者的再入院率，系列BNP检测为有效手段在 105个幸存者的研究中，BNP 水平与出院前多普勒检测结果相关相反，在临床症状和 LVEF方面的预测价值不大出院前的 BNP检测有很好的辨别能力（ROC 曲线下的面积为 0.80） ，在多因素分析中，保持有单独的显著的重要性（HR=1.14，95%CI 为 1.02-1.28，p=0.027）在 97个幸存者的有效研究中，出院前的 BNP检测也是最有效的参数（ROC 曲线下的面积为 0.83） 在升高的出院前 BNP检测范围内，死亡和再入院的风险也随之增加（p<0.0001） 4.1.7BNP检测的费效比：在 LVEF下降的患者中，Heidenreich［14］等人研究表明，在 1000个无症状患者中，根据超声检测有异常而随之进行的 BNP筛选检测增加了护理费用（男性$176，000，女性$101，000）而改善了结果（男性QALYs为 7.9，女性 QALYs为 1.3） ，男性每 QALY花费$22,000,女性每 QALY花费为$77,700在人群中有 EF下降趋势的超过 1%，根据超声检查而随之进行的 BNP筛选，每获得 1QALY花费少于$50,000。

如果诊断左室功能减退导致显著的生活质量或收入下降，BNP 筛选的费效比似乎不那么吸引人4.2BNP在心肌梗塞中的应用44.2.1BNP与心肌梗塞：Arakawa［17］等对心梗后 BNP和 CK峰浓度研究后发现，两者呈正相关，提示心梗后 BNP的浓度与梗死的面积有关这些研究表明，心梗后 BNP浓度对预后有非常重要的意义4.2.2BNP与 AMI后的猝死：Tapanainen［18］等人的研究，在 521个 AMI病人中（平均年龄为 61±10岁） ，终点结果为总的死亡率和非心源性猝死和猝死在出院前分析血浆总的 ANP，N-ANP，BNP 浓度和 EF在随后进行的为期 43±13个月的随访期中，总的死亡率是 11.5%（60/521） ，心源性死亡为 6.3%（33/521） ，其中 3.1%（16/521）发生猝死在非变量分析中，所有发生非心源性猝死患者的高水平的 BNP和低 EF被预测（所有的 p<0.001） BNP 和 EF也作为心源性猝死的预测指标(p<0.05)，而升高的 BNP（>23.0pmol/l）是最强有力的预测指标（HR=4.4,95%CI 为 1.4～13.8,p=0.01） 。

在修校的临床变量中，仅仅是升高的 BNP水平（HR=3.9，95%CI 为 1.2～12.3，p=0.02）和降低的 EF值（<40%,p=0.03）是 AMI后心源性猝死的显著预测指标 4.2.3预测 ST段升高的 MI的预后：Mega［19］等人研究了 438个 6h内发生 STEMI病人（在 STEMI中，他们用了或没用糖蛋白唾液酸酶Ⅱb/Ⅲa 抑制剂进行心肌缺血再灌注） ，其结果在 30天内被检测与幸存者相比（15pg/ml,25%-75%:8.8-32,p<0.0001） ，在 BNP平均水平较高的病人中死亡率较高（89pg/ml, 25%～75%：40～192） BNP水平>80pg/ml 的病人，其死亡危险显著增高（17.4%vs1.8%,p<0.0001） 心肌的肌钙蛋白在最高和最低的死亡率方面可以作为一个鉴别因素CRP 与结果没有联系与校正的 cTnI，hsCRP 及主要的临床预测因子（年龄，HF，AMI 的部位，HR，血压） ，BNP 水平>80pg/ml 的患者的死亡率增加 7倍（OR 为7.2,95%CI为 2.1～24.5,p=0.001） 以上患者更容易有冠脉血流缺损（p=0.049）和抬高的 ST段的不完全恢复（p=0.05） 。