大学论文 缺血修饰白蛋白和D-二聚体在冠脉综合征早期诊断中的应用研究.pdf

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心肌缺血是A C S 常见的发病机制，及早地诊断出心肌缺血并及时治疗，有助于降低心肌梗塞的发生率，使其向良好的方向发展，对于病人的预后有重要意义临床诊断心肌损伤的主要依据是临床症状、心电图和血清心肌肌钙蛋白I ( c T n I ) 、心肌酶M B 亚型( C K ．M B ) 的检测结果近年来被认为，c T n I 是检测心肌损伤最具特异性的指标，但仅是一个可靠的晚期诊断指标，仅在冠脉闭塞心肌坏死后血清中才升高，1 8 小时后其敏感性和特异性分别达到9 6 ％和9 3 ％，而在早期心肌缺血而心肌未坏死之前则在血清中检测不到，所以不宜用于疾病的早期诊断和预防C K ．M B 在心肌损伤发病3 - - - 6 小时后升高，患者骨骼肌损伤或者剧烈运动时也可以升高c T n I 和C K ．M B 都是在部分心肌细胞损伤坏死后才释放入血，此时，心肌细胞已经造成了不可逆的损伤，因此，在急性冠脉综合症发病早期的心肌缺血阶段，在外周血中检测不到，用它们检测A C S 的早期心肌缺血均不理想最近研究发现，缺血修饰白蛋白( i s c h e m i am o d i f i e da l b u m i n ，I M A ) 是较为理想的缺血标志物，在心肌缺血的早期即可明显升高。

A C S 时血栓形成，机体对抗此高凝状态，启动内源性纤溶系统，使交联纤维蛋白降解增加，D ．二聚体( D ．d i m e r ，D ．D ) 浓度升高D ．D 是交联纤维蛋白纤溶酶水解后降解的终末产物，其含量的增高提示体内继发性纤溶活性的增高，可在疾病的早期出现变化，常作为体内高凝和新鲜血栓形成的标志物目前，国内外关于心肌缺血标志物的研究比较多，但是关于I l V l A 和D ．二聚体在A C S 早期诊断中的价值研究比较少本课题旨在研究心肌缺血病人血清中I M _ A 和D ．二聚体水平变化，探讨其在急性冠脉综合征早期诊断中的价值，单独分析血清I M A 和D ．二聚体水平或将两者联合检测，或将两者再与T n I 联合检测对A C S 早期诊断的敏感性、特异性，并明确在胸痛持续不同时间血清中I l V I A 和D ．二聚体的浓度变化及中文摘要其对A C S 早期诊断意义，为临床采取合理有效的治疗措施提供理论依据方法：本研究收集河北医科大学第三医院急诊科以胸痛就诊的患者1 1 3 例，其中男性4 6 例，女性5 7 例，平均年龄5 6 ．4 + 11 ．8 岁，且患者满足以下条件：①胸痛发作六小时内；②血清白蛋白在3 5 - - , 5 5 9 ／L 之间；③除外妊娠、急性肾功能衰竭、急性脑血管病、恶性肿瘤、胃部疾病、肺栓塞、自身免疫性疾病、急慢性传染病、外周血管疾病等可能影响测定结果的因素。

健康体检者3 0 人作为健康对照组，在年龄、性别、体重、吸烟及血压、血脂和血糖等方面与实验组比较均无统计学差异实验组患者在就诊时即采集静脉血5 m L ，分装两管，一管用枸橼酸钠抗凝，离心分离血浆，测定血浆中D ．二聚体；一管不加抗凝剂，离心分离血清，测定血清c T n I 和I M A D ．二聚体用美国贝克曼A C L ．T O P 全自动血凝分析仪测定，c T n I 用全自动免疫发光分析仪测定，I M A 用白蛋白．钴结合( A C B )方法测定所有实验数据用S P P S S l 3 ．0 软件进行统计学处理结果：1 1 3 名胸痛患者中，8 2 名被确诊为A C S ，其中最终诊断为稳定性心绞痛( U A ) 患者5 1 例，非S T 段抬高心肌梗死( N S T E M I ) 患者 1 8 例，S T 段抬高心肌梗死( S T E M ) 患者1 3 例；8 2 名被确诊为A C S 患者的血清I M A 、血浆D ．二聚体和血清c T n I 水平均显著高于健康对照组和 非缺血性胸痛组( M C P ) ，差异有统计学意义( 氏O ．01 和P O ．0 5 ) ，血D ．二聚体与健康对照组相比，N I C P 组患者血D ．二聚体水平升高，差异有统计学意义( p O ．0 5 ) 。

胸痛3 - - 一6 小时，A C S 患者血清I M A 、c T n I 和血浆 D ．二聚体水平均显著高于健康对照组( 刚．0 5 ) 3A C S 患者血清I M A 、c T n I 和血浆D ．二聚体水平的关系A C S 患者血清I M A 与血浆D ．二聚体没有相关性血清I M A 和c T n I水平有一定的负相关( 相关系数F ．0 ．3 8 7 ，p 0 ．5 0 0 时I M A ( + ) ，A B S U 7 5 I7 ／m I ，被认为心肌缺血阳性，其诊断灵敏度和特异性分别为8 3 ％和6 9 ％沈琪琳等1 6 1 用自动化方法检测I M A ，经过R O C 曲线分析所得最适c u t o f f 值为5 8 ．8 ( A B S U ：0 ．3 7 3 ) ，此时敏感性和特异性分别为9 0 ．1 ％和8 5 ．9 ％I M A 自动化检测方法的灵敏度和重复性均优于手工法，另外自动化检测的线性范围和抗干扰性也比手工法优越，越来越多实验室开始使用此方法测定I M A 1 ．3D ．二聚体的检测原理：1 9 8 3 年建立了检测D ．二聚体的方法，D ．二聚体的检测采用免疫学原理检测抗原含量。

1 ．4D ．二聚体的检测方法基于免疫学原理D ．二聚体抗原分析方法很多：综述有胶乳凝集法、酶联免疫吸附法( E L I S A ) 、免疫渗滤法、自动化等1 ．4 ．1 胶乳凝集法胶乳凝集法主要有S i m p l i R e d 法和L i a t e s t 定量法S i m p l i R e d 法即自身红细胞凝集D ．D 检测方法，2 分钟内可以判断结果，是目前应用最广泛，性能也得到公认的D ．二聚体检测方法，其优点是直接使用全血测定，操作简便L i a t e s t 定量法可在2 0 分钟内完成，与经典E L I S A 法有很好的相关性，操作比S i m p l i R e d 法复杂，敏感性为9 7 ％，易在大多数医院推广普及[ 7 1 胶乳凝集法简单快速，但只能半定量，敏感性比较低，不能完全起到筛查作用1 ．4 ．2E L I S A 法经典E L I S A 法操作比较繁琐，近年来快速E L I S A 法的应用越来越普遍，V I D A SD D ( B i o m e r i e u x ，F r a n c e ) 是一种定量全自动E L I S A法，在V I D A S 免疫分析仪上进行，是目前国内外临床研究最多的一种方法，其敏感性高，与经典E L I S A 法有很好的一致性，最有希望取代经典E L I S A 法而成为检测D ．二聚体的首选试验。

免疫E L I S A 测定法优点是敏感性高，并且非常精确，能较好的筛查血栓性疾病但是由于各种E L I S A方法及试剂盒比较多，很难标准化另外E L I S A 操作比较繁琐，并且费时，不太适用于心肌疾病的急诊使用1 ．4 ．3 免疫渗滤法免疫渗滤法兼有胶乳法和E L I S A 法的优点，有较高的应用前景杨军等【8 】比较了胶乳凝集法和免疫胶体金渗滤法测定D ．二聚体结果，发现免疫渗滤法比胶乳凝集法更适合用于D ．二聚体的快速检测1 ．4 ．4 自动化法自动化检测D ．二聚体多采用免疫比浊法或者免疫荧光法有研究报道免疫比浊法测定血浆D ．二聚体与胶乳凝集和E L I S A 法有很好的相关性自动化检测血浆D ．二聚体操作简便快速，适合急诊的需求，并且结果比较可靠，差异性较小2I M A 和D ．二聚体的形成机制：2 ．1I M A 的形成机制目前，对急性冠脉综合征早期I M A 形成的确切机制还不清楚人类血清白蛋白是由5 8 5 个氨基酸组成的单链结构，是血清中含量最高的蛋白质白蛋白上含有金属离子结合位点，其中最具有代表性的是C u 2 + 和N i 2 +结合位点【9 】，此结合位点主要存在于白蛋白N 末端的A s p 、A l a 、H i s 、L y s四个氨基酸_ I t ．t 1 0 1 。

有研究报道I M A 的形成主要与白蛋白N ．末端氨基酸的变化有关，N ．末端氨基酸的改变可能与游离铜离子( c u 2 + ) 增多、自由基的综述产生、酸血症及细胞改变、张力下降等因素有关【1 0 1 当机体的氧化产物大于机体自身的抗氧化防御能力的时候，机体会出现氧化应激，氧化应激产生的活性氧簇主要包括氧自由基( 0 2 ·) 、羟自由基O H ·和H 2 0 2 ，H 2 0 2 与金属离子发生反应形成O H ·，O H ·是对人体危害最大的自由基，可以破坏氨基酸、蛋白质和核酸结构O H ·很容易损害白蛋白，使N 末端序列的2 - 4 个氨基酸发生改变，形成I M A 另外，当机体处于缺血状态时，组织细胞进行无氧代谢，乳酸堆积使环境p H 下降，相应的机体内C u 2 + 释放增多，C u 2 + 可以被机体内的还原剂还原成C u l + ，后者与氧反应生成二·，在超氧化物歧化酶的作用下将其歧化为H 2 0 2 ，H 2 0 2 反应生成O H ·，破坏白蛋白结构，使其转变为I M A ，如图1 所示气删? 少c 石蛩= = ] ^无囊代谢—◆c - “馨放籼自曩自—c - 知———◆l。