全国妇幼保健机构监测调查表 - 国家妇幼卫生信息管理平台.doc

全国妇幼保健机构监测调查表调查单位名称调查时间单位盖章 卫生部妇幼保健与社区卫生司中国疾病预防控制中心妇幼保健中心二0-0年八月首页 填报单位及填报负责人信息调查表表1妇幼保健机构基本情况调查表表2妇幼保健机构人力资源情况调查表表3妇幼保健机构设备情况调查表妇幼保健机构运营情况调查表表5妇幼保健机构服务提供情况调查表表6妇幼保健机构群体保健管理工作开展情况调查表表7妇幼保健机构科研管理情况调查表调查年度%1. 组织机构代码□□□□□□□□・口%1. 机构名称 三机构所在省/市（地）/县（区） %1. 本机构详细通讯地址 %1. 邮编 %1. 行政办公室 — %1. 填报负责人姓名 八•填报负责人联系 — 九•填报FI期 十.网络填报人姓名 十一.网络填报人联系 — 十二.网络填报人E-mail 十三.是否同意以下数据共享？1.机构经费收入及支出数据共享 0否 1是 2•调查表中其他数据共享 0否 1是表1妇幼保健机构基本情况调查表1. 基本情况1.1是否独立法人 0否1是1.2机构隶属关系1同级卫生行政部门（独立法人机构）2同级CDC 3同级计生部门4综 合性医院5高校6其它（具体请说明 L1.3是否有2个及以上的机构名称（同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外 的其它医疗机构名称） 0否1是1.4除妇幼保健机构以外其它名称为名称1 名称2 名称3 1. 5拨款方式1全员全额拨款2全/差额拨款3全员差额拨款4其它（请注明 ）1・6机构级别1省级 2市（地）级 3县级 4市辖区级1.7机构等级评审级别 级1三级 2二级 3 —级 4未评1.8机构等级评审级别 等1甲等 2乙等 3丙等 4未评1.9机构成立年份 1. 10编制床位数 张2. 业务用房面积（平方米）（保留1位小数点）2. 1购建业务用房面积 平方米2. 2其中，业务用房中危房而积 平方米2. 3租用业务用房而积 平方米2. 4借用业务用房而积 平方米3. 医用设备（台）（不包括办公设备）3. 1万元以上医用设备台数 台3. 1. 1其中：1〜万元设备台数台3. 1.210〜万元设备台数台3. 1.350〜万元设备台数台3. 1.4100~万元设备台数€4. 资产与负债（万元）（保留2位小数点）4.1总资产 万元4.1.1 其中：固定资产 万元4. 1.1. 1 其中：固定资产中专业设备资产额 万元4.2负债合计 万元，其中：长期负债 万元表2妇幼保健机构人力资源情况调查表1. 国家给机构核定的人员编制数 人其中，由财政拨款的人员编制数 人2. 现有各类人员情况2.1在岗职工总数 人其中：在编人数 人2.1.1卫生技术人员 人2. 1.1.1其中：执业医师 人执业助理医师 人注册护士 人，其中，助产士 人药剂师（士） 人检验及影像师（士） 人其它卫生技术人员 人2. 1.1.2卫生技术人员中，取得《母婴保健技术考核合格证书》 人2.1.2其它技术人员 人2.1. 2.1 其中：计算机专业技术人员 人2. 1.3行政管理人员 人2. 1.4工勤人员 人2.2离退休人员 人3. 卫生技术人员专业技术职务及专业聘任专业技术职务卫生技术人员（人）正高级副高级中级初级其它（含待聘）合计专业卫生技术人员（人）妇幼保健妇产科儿科计划生育公共卫生其它合计每个卫生技术人员的专业不能有重复，以本人取得相应专业技术资格证书中对应 的专业为准，而不是以实际冃前所从事的专业技术领域。

4. 卫生技术人员学位/学历学位/学历卫生技术人员（人）博士硕士学士 /本科大专及以下合计5. 保健、临床科室工作人员情况（按卫生部《妇幼保健机构管理办法》划分保健 与临床科室）5」保健科室人员数 5.1.1其中：专/兼职群体保健人员数 5.2临床科室人员数 5.2.1其中：兼职从事保健工作人员数 6. 专业技术人员继续医学教育情况6.1继续医学教育费用总额 元6.2临床科室人员外出学习进修人次数 人次6.3保健科室人员外出学习进修人次数 人次6.4应该参加继续医学教育人数 ,具中修满学分实际达标人数 设备名称 保健设备智力测杳工具（套） 感觉统合训练器材 语音训练仪 电脑验光仪 普通光学验光设备 视力筛杳仪（小儿屈光筛杳仪） 弱视治疗仪 视觉刺激仪 同视机 裂隙灯 脑干电位测听仪 中耳分析仪 耳声发射仪 牙科综合治疗仪 脑电图机 脑循环治疗仪 脑电生物反馈治疗仪 乳腺红外线透照仪 骨密度仪 临床设备 妇科治疗仪 乳管内窥镜 乳腺治疗仪 新生儿暖箱 新生儿复苏囊 新生儿喉镜 新生儿氧罩 新生儿抢救台 蓝光箱 呼吸机 麻醉机 婴儿呼吸机 多普勒胎心诊断仪 胎儿监护仪 新生儿心电监护仪 阴道镜 宫腔镜 腹腔镜 羊膜镜数量表3妇幼保健机构常见设备调查表 数量 设备名称功能和检验设备 酶标仪 恒温培养箱血球分析仪（全自动、半自动） 尿分析仪 原子吸收光谱仪 电解质分析仪 经皮测胆仪 胆红素测定仪生化分析仪（全自动、半自动） 其中：全自动生化分析仪 全自动化学发光免疫分析仪 时间分辨荧光免疫分析仪 染色体分析系统 涂片检测设备 活检检测设备 液基细胞检测设备 荧光PCR定量检测仪B超 其中：便携式B超 多维彩色立体超声仪X光机 牙科X光机 钳耙X光机 宣教及办公设备 电视机 VCD/DVD 照相机 摄像机 多媒体投影仪 电脑（台式计算机、笔记本电脑） 机动车辆 其中:救护车 信息系统设备 服务器 网络设备 网络安全设备（硕件防火墙、VPN） 数据存储设备（磁盘阵列、磁带机） 计算机房用UPS电源 计算机操作系统（服务器版） 计算机病毒监控系统（网络版） 数据库系统 医院信息系统 妇幼保健管理信息系统1. 门、急诊及院外医疗服务情况类别年诊疗人次数妇女保健门诊妇产科门诊其中：妇科产科儿童保健门诊儿科门诊其它门诊急诊院外提供的医疗保健服务2. 住院医疗服务情况有无住院服务：0无1有(如选无，则跳至机构经费收支情况)本机构内：产妇人数 活产数 剖宫活产数 科室 设置有位 实床实际开放 总床日数实际占用 总床日数出院者占 用总床日入院 人次手术 人次发生医 院感染 人次数住院危重 病抢救人 次数危重病抢 救成功人 次数入出院诊 断符合率(%)妇科产科儿科新生儿科其它科室合计注：计划生育，妇科肿瘤，妇科中医、生殖健康计入妇科；MICU计入产科；P1CU 计入儿科；儿科的NICU计入新生儿科。

3.机构经费收入情况（保留2位小数点）收入金额（万元）财政补助收入其中：财政专项补助收入上级补助收入医疗收入其中：门诊医疗收入 住院医疗收入药品收入其中：门诊药品收入 住院药品收入其它收入总收入合计其中：保健收入支出金额（万元）医疗支出药品支出财政专项支出其它支出总支出合计人员支出其中：保健人员经费支出其中：群体保健人员经费支出日常公用经费支出其中：群体保健工作支出4.机构经费支出情况（保留2位小数点）1.目前部分服务项目开展情况服务项目有/无服务项目有/无1.1妇女保健儿童铅损伤防治女童保健儿童神经心理发育测评青春期保健其中：新生儿神经行为评定婚前保健神经运动功能评定新婚学校儿童气质测评孕前保健智力测评孕产期保健儿童发展促进其中：常规孕产期保健其中：新生儿抚触营养咨询新生儿游泳心理咨询亲子园口腔保健高危儿管理高危妊娠筛查高危儿早期干预孕妇学校其中：感觉统合评定及训练家长学校语言训练产后康复心理行为异常矫正更年期保健障碍儿童（高危儿）个体训练其中：营养指导儿童康复心理咨询其中：儿童神经康复激素测定儿童眼保健骨质疏松诊断与治疗其中：屈光不正的筛查与治疗妇女心理保健弱视筛查与治疗妇女营养咨询儿童口腔保健乳腺保健其中：舗齿防治妇女病筛查畸齿娇正1. 2儿童保健儿童听力保健新生儿疾病筛查其中：新生儿听力筛查其中：先天性甲状腺功能低下听力障碍的诊断苯丙酮尿症（PKU）验配助听器G6PD缺乏症（蚕豆病）儿童常见病防治地中海贫血1.3产前诊断具它疾病其中： 神经管缺陷儿童生长发育体表缺陷其中：儿童体格生长监测评估染色体病儿童喂养指导1.4生殖保健与计划生育儿童喂养咨询其中：优生咨询儿童营养遗传咨询其中：营养评估与指导避孕节育咨询儿童肥胖干预计划生育手术微量元索失衡检测及干 预1.5辅助生殖技术2. 除以上服务外，本年度机构针对个体、新开展的院内妇幼保健服务项目新项目名称年提供服务人次收费标准（元）1. 妇幼保健机构辖区相关情况（保留2位小数点）1. 1人均GDP 元1.2城镇屈民可支配收入 元（省山区级机构填吗）1.3农村居民人均纯收入 元（县级机构填写）1. 4财政收入总额 万元1.5财政支出总额 万元1.5.1其中：卫生事业费 万元1.5.1. 1其中：妇幼卫生事业费 万元1.6本年度辖区总人口数 万人1.7 20〜64岁妇女人数 人1.8辖区内7岁以下儿童数 人1.9辖区内5岁以下儿童数 人1. 10辖区内3岁以下儿童数 人1.11辖区内活产数 人2. 妇女群体保健管理工作 2. 1孕产期保健管理2.1.1孕产期保健管理规范（制度、办法）0无1有2. 1. 2产妇产前检查人数 人2. 1.3产妇系统管理人数 人2. 1. 4住院分娩人数 人2. 1.5髙危产妇人数 人，其中，管理 人，住院分娩 人2. 1.6孕产妇急救网络0无1有2.1.7国家重大公共卫生服务项冃中，农村孕产妇住院分娩补助项冃共补助 人。

按自然年度统计）2.2孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.2. 1辖区孕产妇死亡监测。