非血管管腔成形术.ppt

第五章 非血管介入技术,第一节 管腔狭窄扩张成形术,,一、胃肠道狭窄扩张成形术,1.适应证 食管炎性狭窄 幽门良性梗阻 术后吻合口 贲门失弛缓症 食管癌狭窄和并发气管瘘 2.禁忌证 食管灼伤后的炎症期1个月以内 术后1月内吻合口狭窄,术前准备： ①全面了解病史 ②分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度 ③选择适当的球囊导管 ④术前4小时禁食、禁水 ⑤术前10分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌 ⑥对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合 ⑦镶有假牙者，应先取下假牙 器材准备： 球囊导管， 直径 20-30mm，球囊长3-10cm 180-260em交换导丝一、胃肠道狭窄扩张成形术,3.操作技术 球囊扩张术 支架留置术 4.注意事项 ①导管、导丝必须确认在食管腔内才允许操作，严防进入腔外 ②支架位置不宜放置过高，应在环状软骨下3CM以上 ③放支架前，球囊扩张的直径应小于支架直径一、胃肠道狭窄扩张成形术,4.疗效 有效率约90％ 5.并发症 胃肠道破裂 磨擦溃疡出血 支架移位、脱落 支架压迫气管窒息,一、胃肠道狭窄扩张成形术,贲门防返流支架,食道、直肠支架,食道支架,二、胆道狭窄扩张成形术,1.良性胆管狭窄 2.球囊扩张治疗 3.恶性胆管狭窄 4.支架置入治疗,临床简介 在我国，造成胆管狭窄梗阻的原因主要为结石症和肿瘤， 还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。

二、胆道狭窄扩张成形术,1. 适应证 ①胆管恶性狭窄闭塞 ②胆管良性狭窄 2．禁忌证 ①明显出血倾向 ②大量腹水 ③肝功能衰竭,二、胆道狭窄扩张成形术,3. 操作技术 （1）术前准备 （2）器材准备 除穿刺针、导管、导丝及扩张导管外 ，球囊导管需 8-10mm直径支架直径，肝外胆管需10—12mm 直径，肝管为8-10mm，肝内胆管约为6—8mm （3）操作方法 ① 经皮肝穿刺胆道造影 ② 球囊扩张、支架置入,二、胆道狭窄扩张成形术,4．注意事项 ①尽可能形成确切的胆道内-外引流1周后 ，留置支架 后保留引流管闭管状态3天以上，患者未出现任何异常反应， 则可以拔除引流管 ②如果种种原因穿刺后即留置支架，则支架置人后，留 置的内外引流管要保留一周以内，以观察有无出血 、是否发 生急性闭塞、支架展开程度和胆管通畅情况 ③肝门部左、右肝管均有狭窄阻塞时，应分别行左、右 肝管引流，然后从右肝管放置支架至总胆管，再从左肝管放 置一支架至总胆管，两只支架并行 ④总胆管下端病变涉及壶腹时，放置支架时应防止支架 滑人十二指肠内，支架稍突人肠内即可二、胆道狭窄扩张成形术,,5．术后 术后密切观察留置引流管的引流液量、颜色，经常检查有无 阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。

6．疗效 胆管支架置人的技术成功率约近95％ 7．并发症 出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：,二、胆道狭窄扩张成形术,胆道支架,胆道支架,支架置入前,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,放置方法： 同食管支架 要求： 技术娴熟、快速放置、位置准确， 支架直径较正常气管直径稍大，1.2：1， 超出狭窄段两端各lcm左右临床简介 造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤， 此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因三、气管、支气管狭窄扩张成形术,1．适应证 ①恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄； ②外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上； ③结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者； ④淋巴结肿压迫造成气管狭窄； ⑤各种原因的气管软化 2．禁忌证 ①狭窄距声门5em以内 ②手术适应证的良性狭窄三、气管、支气管狭窄扩张成形术,3. 操作技术 （1）术前准备 详细了解病史，仔细观察影像学检查资料(平片、断 层、CT、MRI等)，准确判断狭窄性质、位置、长度及两 端正常段的直径，并准备相应的支架获取实验室检查资 料(血常规、出凝血相关参数等)等，并向患者及家属解释 治疗技术，取得患者合作。

（2）器材准备 ①喉镜、气管镜、气管插管器械； ②导丝、导管； ③支架； ④主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物三、气管、支气管狭窄扩张成形术,3. 操作技术 （3）方法步骤 ① 的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉 ② 再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径， 确认支架的长度及直径 ③ 经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必 要时利用导管 ④ 经导丝将支架推送至狭窄段 ⑤ 在透视监视下将支架准确置放在狭窄段，两段应超过狭窄段 1cm左右 ⑥ 拔管、手术结束三、气管、支气管狭窄扩张成形术,4．注意事项 ①主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时， 应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的 时间 ②狭窄段距声门较近时，置人支架后易造成局部水肿，带 来进食或发音的障碍 ③气管食管瘘的病人应留置加膜支架 5．术后 ①消炎治疗3-5天 ②抗水肿治疗1周 ③镇咳治疗1-2周,三、气管、支气管狭窄扩张成形术,6．疗效 气管支架置人术是在所有非血管支架置人术中最立竿见影 的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将 在3—6个月内出现再次狭窄。

7．并发症 ①气管支架置人位置靠近声门时，将造成喉头水肿，带来 相应的临床症状 ②操作粗暴造成气管黏膜出血 ③支架移位、咳出三、气管、支气管狭窄扩张成形术,气管支架,气管支架,A图 气管上段狭窄 B图 支架置入 C图 支架形态扩张程度,A图,B图,C图,,,B图,A图,B图,,第 二 节,经皮穿刺引流与抽吸术,一、经皮肝穿刺胆道引流,1．外引流 为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压 长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞 2．内引流 避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的 恶性梗阻较为适宜 3．永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者 进一步避免发生感染和提高生存质量,(一)经皮经肝胆道外引流术,1．适应证 (1)术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管 直径3mm，血清总胆红素超过正常值的10倍，且以直接 胆红素增高为主术前减压措施以利提高手术成功率并减 少术后严重并发症，降低术后死亡率 (2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累 及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术 切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为 永久性姑息治疗手段2. 禁忌证 无绝对禁忌证。

相对禁忌证如下： （1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱 （2）大量腹水 3. 操作方法 略,(一)经皮经肝胆道外引流术,4，注意事项 (1)急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以 全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素如有低血压， 应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生 (2)如左右肝管均梗阻．应分别穿刺插管引流，或对最大的分 支作引流 (3)一旦引流管脱出，立即重放 (4)监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量(正常成人每 天分泌胆汁800ML—1000ML)，定期检测胆红质及电解质一)经皮经肝胆道外引流术,(二)经皮经肝胆道内一外引流术,优点：①可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱 ②保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞 ③便于胆道造影复查 ④ 可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架植入术 适应证、禁忌证、基本操作方法及注意事项 与胆道外引流术大致相同三)经皮经肝胆道内引流术,1 . 优点： 可免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量 2 . 适应证 ： 各种阻塞性黄疸，导丝能够通过狭窄胆道者 3 . 禁忌证及通用器材准备同胆道外引流术。

三)经皮经肝胆道内引流术,4 . 操作方法 a 皮肤及肝包膜充分局麻 b 造影明确狭窄梗阻的位置 c 逐步将导管插入，设法通过狭窄处进人十二指肠 d 换入超硬导丝、内涵管，使其头端进入十二指肠 e 胆总管高位梗阻，内涵管远端穿过狭窄段置于胆总管,(三)经皮经肝胆道内引流术,3．并发症及其防治 (1)急性胰腺炎： 密切观察，调整内涵管位置或更换细的内涵管 (2)胆道出血：先止血后溶栓 (3)十二指肠粘膜溃疡 去除内涵管并建立外引流， 待病情好转后重新正确放置 (4)内涵管脱落或闭塞： 及时经外引流通道重新放置 内涵管闭塞，必须设法使其再通或重新放置4．疗效评价 ①明显提高患者生活质量 ②良性病变引起的胆道梗阻可治愈 ③恶性病变所致的梗阻，可提高1-5年生存率,(三)经皮经肝胆道内引流术,(四)经皮经肝胆道支架引流术,1. 优点： 可通过外引流通道释放支架，使引流畅通 支架紧贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱； 胆汁与支架接触面较少，降低胆泥或感染发生率 支架经过胆管分支或胰管时不影响胆汁或胰液排出 2．适应证 与胆道内涵管引流术相似 3．操作方法 在胆道内引流方法基础上完成,二、经皮尿路造影和引流,1．经皮肾盂造影 观察尿路梗阻的原因与部位 2．经皮肾盂造口术 是治疗尿路梗阻的有效方法,1.适应证 ①明确尿路梗阻的部位及原因 ②鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张 ③解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张 ④输尿管瘘者作上段尿分流 2.禁忌证 ①出血性或凝血障碍性疾病 ②严重高血压，为相对禁忌证 ③活动性肾结核 3.术前准备 全血检查、凝血功能、静脉肾盂造影、超声、 CT与常规胸、腹片检查。

二、经皮尿路造影和引流,二、经皮尿路造影和引流,二、经皮尿路造影和引流,三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流,引流治疗操作简单、见效快、疗效确切， 对囊肿、脓肿的治疗已可以取代手术治疗,1、Seldinger法,2 、套管法,第 四 节,经皮椎间盘突出切吸术,适应证 ①临床症状较重， 经6-8周保守治疗仍效果不佳者 ②经脊髓造影及CT、MR检查确诊为椎间盘突出并且无椎管狭窄、 韧带肥厚、隐窝狭窄等异常病变，并且影像所见与临床表现基 本一致者 ③椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者；病史小于5年，,经皮椎间盘突出切吸术,禁忌证 ①椎间隙明显狭窄， 椎间盘已有钙化者 ②合并椎管狭窄，骨质增生或游离骨块、隐窝狭窄等合并症 ③纤维环破裂，髓核组织已脱人椎管内者 ④已做过脊髓外科手术或椎间盘溶解术者 ⑤椎体滑脱者 ⑥严重心、肺、肾功能不全者 ⑦对局麻药禁忌者经皮椎间盘突出切吸术,器械 1．穿刺定位引导器械 带芯穿刺定位针与各级扩张套管、 环锯 2．切除器械 由内外切割器组成可分为手动式、往复式和螺旋式三种 3．动力装置及负压抽吸装置 ： 一般电动负压吸引器即可,经皮椎间盘突出切吸术,操作方法 ①患者体位：取侧卧位，患侧在上方。

②穿刺点定位：依据CT片及直接透视测得的数据，在患者 体表 划出穿刺点 ③以穿刺点为中心，消毒、铺无菌巾， 沿穿刺途径作 麻醉 吸引切割 退出环锯，经套管插入切割器，连接冲洗、吸收装置 控制 切割器从不同深度和不同方向进行反复切割、抽吸髓核组织， 直至无组织吸出为止经皮椎间盘突出切吸术,术后处理 抽吸完毕后退出切割器及套管，局部用无菌敷料加压包扎 注意事项： ① 沿穿刺途径麻醉时， 不能将麻醉剂注入神经根或椎管内 ② 定位针穿刺时 ， 询问患者有 无下肢及臀部疼痛等感觉 ③ 操作中要固定好工作套管，避免其退出纤维环或插入过而 损伤前方的血管等结构经皮椎间盘突出切吸术,术后一般处理： ①继续卧床休息2-4周，减少腰部活动 ②术后给予地塞米松及脱水药物两天，促进神经根水肿吸收 ③青霉素800-1200万U／日，灭滴灵0．5s／d，持续7天 ④口服布洛芬，Vit－C、Vit-B6、Vit-Bl2一周 ⑤定期随访复查 并发症： ①神经损伤：发生率很小，操作规范可完全避免 ②腰肌血肿： ③椎间盘感染： 严重,经皮椎间盘突出切吸术,第五节 经皮针刺活检,活 检 针 抽吸针切割针环钻针 导向方法 X线透视、超声。