住院药师规范化培训.ppt

住院药师规范化培训——审方、处方点评北京积水潭医院 甄健存v 审方（合理用药）v 发药（用药交待与指导）v 合理用药咨询 v 处方点评v 药品质量监控v 麻醉药品/精神药品管理调剂药师应具备的能力调剂药师应具备的能力药师调配技能 Pharmacist allocate skills 药师的调配工作是综合性实践性的工作，学习必须要理论联系实践 要在掌握药剂学和药理学的相关知识的基础上，熟悉药品调配的相关 法律法规、调配流程（审核、调配、发药），掌握、了解药品调配的相 关药学知识，与药学相关学科的知识最终完成正确的理解和严格的审 核处方、准确、安全的将药品提供给患者，专业的向患者解释处方的内 容，对患者进行用药教育等v掌握：审核、调配、发药的岗位职责及操作规范，重点是高危药品、 特殊人群、特殊剂型、毒麻药调配规范及注意事项v熟悉：常用药品使用方法及注意事项、易混淆药品、TPN和细胞毒处 方的审核；单剂量调剂的使用v了解：TPN和细胞毒药物的配制；了解自动化调剂设备审方v药师当认真逐项检查处方前记、正文和 后记书写是否清晰、完整，并确认处方 的合法性v药师应当对处方用药适宜性进行审核。

v 处方包括医疗机构病区用药医嘱v《药事管理暂行规定》第26条规定：住 院患者用药实行单剂量配发药品《处方管理办法》v 药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处 方审核、 评估、核对、发药以及安全用药指导 v 药士从事处方调配工作v 非药学专业技术人员不得从事药学技术工作v 人才培养使用逐步与国际接轨审方人员审方人员处方审核工作流程—门、急诊接收处方、就诊卡同时向患者问好 ↓ 审核前记、正文、后记是否清晰、完整（查处方，对科别、 姓名、年龄） ↓ 处方的合法性（注意医师的签名和处方权限， 处方是否为经本院授权的医师所开具，所开药品是否超过该 医师处方权限） ↓ 药物是否需做皮试及过敏试验的结果 ↓ 处方用药与临床诊断的相符性 ↓ 剂量、用法的正确性 ↓选用剂型与给药途径的合理性 ↓ 是否有重复给药现象 ↓ 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 ↓ 年龄在14岁以下患者须使用儿童处方，药品用法用量、疗程应符合儿童用 量的规定（其他特殊人群） ↓ 其它用药不适宜情况出现用药不适宜时，拒绝调配 无不适宜情况即可开始调配告知医生，使其确认或重新开具处方记录并按照有关规定记录、报告。

处方审核工作流程—门、急诊调配药师从电脑HIS系统中接收医嘱 ↓ 审核医嘱无用药不适宜后开始调配 （其他同门诊药房处方调配流程）处方审核工作流程—病房药房病人姓名、年龄、病房，病床、病历号是否填写完整 ↓ 核对药名、规格 ↓ 核对处方中药品的数量（配方成分审核、包括脂肪与糖供 给能量的配比、热氮比、溶媒适宜性数量等） ↓ 离子浓度是否正确（Na+、K+＜150mmol/l 、Mg2+＜ 3.4mmol/l、Ca2+＜1.7 mmol/l） ↓ 药物间的相互作用、配伍禁忌 ↓ 混合后的稳定性、放置时间处方审核工作流程—PIVASv药师应以“患者为中心”，按照安全、有效、 经济的原则做好处方审核工作v必须做到“四查十对”，审核出的不合理处方 或不适宜处方，要及时与处方医师沟通，协 商解决，并做好相关记录v定期将相关审核信息记录总结，反馈给临床 作参考处方审核操作规范—总则门、急诊药房审核规范v药师要审核医师处方的有效性，注意医师的签名和处方权 限v根据国家的医疗保险政策，公费医疗政策，毒麻药限量规 定审核处方的用量是否符合相关规定v权限管制的抗菌素等是否超过该医师处方权限v药师对处方的安全性和有效性有疑问时，要进行干预，与 处方医师沟通并进行记录。

v急诊药房药师还要审核处方的时效性，急诊处方应当日有 效，特殊情况不能超过3天，处方用量一般不超过3日量 处方审核操作规范—规范性审核住院药房审核规范v药师在进行医嘱审核之前，必须先了解患者病情，掌 握药品特性，发挥药师在合理用药中的作用v重点审核老年人、孕妇、儿童、肝肾功能障碍者的用 药情况v重点审核高危药品的使用情况v需要单剂量包装的药品多为固体口服制剂，药师要审 核口服药品的服药时间，口服制剂之间、口服制剂与 注射剂之间的药物相互作用v其他同门诊药房审核规范处方包括医疗机构病区用药医嘱单 ——《处方管理办法》处方审核操作规范—规范性审核处方适宜性的审核v（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试 验及结果的判定（皮试阴性、免皮试）；v（二）处方用药与临床诊断的相符性（说明书批准的适应 症）；v（三）剂量、用法的正确性（对应适应症）；v（四）选用剂型与给药途径的合理性；v（五）是否有重复给药现象（同类药品、同一成份）；v（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；v（七）其它用药不适宜情况处方审核操作规范—适宜性审核——《处方管理办法》第35条处方审核实践（一）处方审核实践（一）v处方分析：■处方未注明青霉素皮试结果，存在用药 风险。

■ 青霉素类药物为时间依赖性抗菌药物， 且半衰期较短，仅为30分钟左右因此，应 采取一日多次给药的方案v药师建议：■嘱患者先行皮试 ■建议使用方法改为 注射用氨苄西林钠舒 巴坦钠 2.25g bid处方审核实践（二）处方审核实践（二）v处方分析：阿卡波糖为治疗糖尿病的药物，相关诊 断缺失v处理方法：告知医师调整处方处方审核实践（三）v处方分析：克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他 汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横 纹肌溶解风险v处理方法：与医师沟通，调整处方处方审核实践（三）处方审核实践（四）v处方分析：缓释制剂通过捣碎进行鼻饲，不易使血药浓度 维持在安全有效范围内，增加药物毒副反应的 发生v处理方法：提示医师更换普通剂型药物处方审核实践（四）处方审核实践（五）v处方分析：骨化三醇是维生素D3的活性代谢物阿法骨化醇是 骨化三醇的类似物，其在肝脏羟化后即生成具有活性的1α,25-(OH)2D3 两药合用为重复用药v处理方法：告知医师，更改处方处方审核实践（五）xxxx医院 全肠肠外营营养（TPN）配置单单 姓名：xx 男 78岁岁 病历历号：xx 病房：xx 配置日期药药品名称 规规格 单单位 用量20% 力能注射液 250Ml 瓶 250Ml 8.5% 乐乐凡命 250Ml 瓶 500ml 50%葡萄糖注射液 250ml 瓶 400ml 水乐维乐维 他 支 1支 维维他利匹特 10ml 支 10ml 15%KCL注射液 10ml 支 50ml 力肽肽100Ml 100ml 瓶 100ml摆药摆药 ： 配置： 核对对： 入液量：1310ml 注：请请于24h内输输注完毕毕 处方审核实践（六）v处方分析： 该处方kcl超量，会导致高钾血症。

氯化钾浓度不应 超过3.4g/L，即500ml液体中氯化钾不超过1.7g 15% 10mlKCL 含氯化钾量为：10×15%=1.5g，故 一袋500ml液体中最高溶解1支15%kcl(10 ml)v处理方法：拒绝调配，告知医师更改处方 处方审核实践（六）v 非甾体药物服用----年龄限制患者：男，12岁 诊断：腰背痛 药物：美洛昔康片 7.5mg/QDNSAID儿童用药非甾体抗炎非甾体抗炎药药药药儿童用儿童用药药药药尼美舒利片尼美舒利片( (怡美力怡美力) )可用可用- -1212岁岁岁岁以下禁用以下禁用塞来昔布胶囊塞来昔布胶囊( (西西乐乐乐乐葆葆) )没有在没有在1818岁岁岁岁以下人群中以下人群中进进进进行行过临过临过临过临 床研究床研究氯诺氯诺氯诺氯诺 昔康片昔康片( (可塞可塞风风风风) )年年龄龄龄龄小于小于1818岁岁岁岁者禁用者禁用美洛昔康片（莫比可、普利洛）美洛昔康片（莫比可、普利洛）儿童和年儿童和年龄龄龄龄小于小于1515岁岁岁岁的青少年禁用的青少年禁用萘萘萘萘丁美丁美酮酮酮酮片（瑞力芬）片（瑞力芬）儿童儿童应应应应禁用禁用双双氯氯氯氯芬酸芬酸钾钾钾钾片（扶他捷）片（扶他捷）不推荐儿童以及不推荐儿童以及1414岁岁岁岁以下的青少年使用以下的青少年使用双双氯氯氯氯芬酸芬酸钠肠钠肠钠肠钠肠 溶片（扶他林）溶片（扶他林）本品不得用于本品不得用于1212月以下的月以下的婴婴婴婴儿儿双双氯氯氯氯芬酸芬酸钠缓释钠缓释钠缓释钠缓释 片（迪克片（迪克乐乐乐乐克）克）1616岁岁岁岁以下的儿童不宜服用以下的儿童不宜服用对对对对乙乙酰酰酰酰氨基酚氨基酚缓释缓释缓释缓释 片（泰片（泰诺诺诺诺林）林）不推荐不推荐1212岁岁岁岁以下儿童使用本品以下儿童使用本品布洛芬布洛芬缓释缓释缓释缓释 胶囊（芬必得）胶囊（芬必得）未注明未注明v高蛋白结合率药物v肝酶代谢药物v高风险药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等 氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等需重点审核的药物需重点审核的药物《处方管理办法》第36条规定v药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时 ，应当告知处方医师，请其确认或者重新开 具处方。

v药师发现严重不合理用药或者用药错误，应 当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记 录，按照有关规定报告处方干预及改进方法处方干预及改进方法不合理用药类药类 型涉及药药物举举例所占比 例%） 超年龄龄用药药左氧氟沙星用于18岁岁以下儿童；氯诺氯诺 昔康用 于15岁岁以下儿童28重复用药药利复星与可乐乐必妥；盖三醇与阿法迪三 13.0 不恰当的联联合用药药格列齐齐特与格列奎酮酮；0号与吲哒吲哒 帕胺；美 洛昔康与尼美舒利；尼美舒利与氨糖美辛； 氯诺氯诺 昔康与尼美舒利24.0违违反说说明书书中禁忌 症用药药高血压压患者服用甘草酸二铵铵；孕妇妇服用5-单单 硝、倍他乐乐克5.0药药理作用相互拮抗颠颠茄片与吗吗丁啉1.0适应应症与用药药不符便秘—蒙脱石 ；头头痛--双氯氯芬酸钠钠乳胶剂剂4药药物在体内发发生相 互作用辛伐他汀与伊曲康唑唑； 5-单单硝与西米替丁5.9常见不合理处方分析常见不合理处方分析不合理用药类药类 型涉及药药物举举例所占 比例 (%) 超年龄龄用药药依替米星用于18岁岁以下儿童；酮酮洛芬用于13个月儿童；左氧氟沙星 用于16岁岁儿童30.9违违反说说明书书中禁忌 证证用药药12岁岁以下儿童使用替硝唑唑1.5溶媒用 法不正 确溶媒用量 不正确醒脑脑静注射液30ml 溶于5%葡萄糖注射液250ml中；克林霉素注射 液0.6g溶于0.9%氯氯化钠钠注射液250ml中；氯氯化钾钾注射液20ml溶于 5%葡萄糖注射液250ml中；依替米星注射用粉针针0.2g溶于0.9%氯氯 化钠钠注射液100ml19.1溶媒选择选择 不正确维维生素C注射液溶于氯氯化钠钠中；胺碘酮酮溶于氯氯化钠钠中。

7.4重复开药药泰诺诺林与泰诺诺感冒片合用；头孢呋头孢呋 辛与头孢头孢 克罗罗合用 不合理的配伍硝普钠钠注射液中加入胰岛岛素；丹参酮酮注射液中加入维维生素C；香丹注射液 中加入胰岛岛素；左氧氟沙星注射液中加入地塞米松注射液抗生素每日用药药次 数不对对头孢唑头孢唑 林钠钠qd输输入；头孢头孢 曲松钠钠bid输输入；氨苄苄西林+舒巴坦钠钠qd输输入常见不合理处方分析常见不合理处方分析处方干预登记表处方干预汇总v认真负责的态度v发现问题及时解决v注意与患者和医生的沟通技巧v提升专业知识、建立临床思维处方干预及改进方法处方干预。