手术或诊断过程知情同意书.docx

手术或诊断过程知情同意书患者姓名： 出生日期：我『解并认可在今天的手术治疗中，可能需要经过下面的步骤或过程肛门镜检查，痔疮的橡胶套扎我了解并认可在任何步骤开始前，医生给我更多，更详细的针对性介绍医生届时会解释相关诊断，我将 会有机会问相关问题并得到解答只有在我口头同意并书面签字该同意书后，才能开始手术治疗过程风险我『解医学手术治疗过程不是一项完美无缺的科学，并了解针对手术治疗结果，我并没有给予100%的保障、承诺和保 证我理解手术治疗过程中可能会有疼痛、泌尿系统症状、出血、感染或者是过敏反应，并且痔疮亦可能有复发的风 险通过手术治疗而获得的潜在的好处和手术可能的成功性是良好的我理解并认可除手术外，也有其他的选择性治疗方式 （不限于如下例子）：微创手术，红外线凝结，非处方药，或者是不做治疗（保持目前状态），如果手术被拒绝，我们当 下并不能对将来做出提前预测我理解并认可手术治疗过程中.根据实际状况进展，可能会需要在原有的手术方案上做必要的延伸，或者手术过程中出 现意外状况，或者是在该同意书签署时不可预知的其他状况假如出现目前无法预测的状况，我同意由我的医生实施 他/她认为必要的手术措施我『解并认可，该手术/诊断过程同意书只对负责我案例的医生，该医生领导下的医务1:作人员，涉及我案例的其他医 务工作人员有效。

通过在下面签字，我认可我已经读过该同意书，并有相关」:作人员对我做出解释，我完全理解该同意书我同时认可， 我被给予足够的机会咨询相关问题，我提出的问题得到r满意的答复或解样通过在下面签字，我理解痔疮治疗可能在 在的风险，潜在的受益和其他治疗方式我自愿同意 医生，或由他/她指定或选定的其他的医生，以及涉及该手术的医务1：作人员进行如上所述手术我同时认可：我理解并同意在手术过程中，其他相关供应商或实习生 也有可能会在现场日期/时间患者，或患者代表签名N MDP v2282 03/23/2015。