理赔数据管理和质量指标体系培训.ppt

1理赔数据管理与质量指标体系理赔管理部 2010年7月8日2 2一、数据信息管理二、理赔质量指标体系 三、人保财险经营分析系统- 理赔专用分析平台 四、下一阶段注意的几个问题 目录3一、数据信息管理一、数据信息在保险公司风险管理中的重要作用 （一）数据信息是风险管理信息分类的依据数据信息一般可分为三类：1、原始数据也称为原生 信息，是保险 公司承保、理 赔等环节形成 的最原始的、 绝对指标的数 据信息，如保 额、保险期限 、估损金额、 赔付金额等2、加工数据也称为再生信息，即建立在原始数据基础上经过简单计算生成的相对指标的数据信息，如出险率、损失率、赔付率等3、预测分析数据也称为分析信息，即以基础数据为依据，通过建立不同的数据模型计算出 的各险种风险监测数据，如不同险种的风险系数、危险度、危险单位等一、数据信息管理原始数据应是基础，是数据管理的关键环节 所在，因此在工作中首先要确保理赔数据的 及时、准确、可靠数据是前期各项理赔实务操作，如查勘定损、 业务处理系统的信息录入规范与否、客户服 务质量等行为的集中体现，最后都反映到各 种理赔数据上 公司专门在信息技术部下设成立了数据管理 中心，开发了PICC数据监控分析系统（不同 于发布月度数据的统计分析系统，而是数据 监控系统） 数据 信息 是风 险管 理信 息分 类的 依据一、数据信息管理正确评估p做好理赔业务的数据统计及分析评价工作， 将有助于提高分公司理赔管理水平，有助于调 动理赔员工的工作积极性。

获得信息p加强理赔数据统计分析工作，有利于领导随 时掌握理赔工作的发展动态，并对出现的问题 及时采取措施 科学管理p只有善于运用数据的统计分析反映赔案处理 的质量，才有可能实现理赔管理的科学化 领导决策p可以使领导更加客观地分析、评价理赔工作， 做出符合理赔业务发展的结论，并以此为出发点 进一步制定好理赔工作计划二）数据信息的统计分析在风险管理中的重要作用6一、数据信息管理二、 人保公司数据信息管理力度逐年加强1、近几年公司逐渐加大对数据信息的管理力 度，特别是2009年陆续出台了一些相关规定与措施日清日洁日清日洁 制度制度数据监数据监 控系统控系统数据质量数据质量 考核办法考核办法风险数据风险数据 分析报告分析报告一、数据信息管理2、2010年是公司“数据管理元年”《关于2009年数据质量考核有关情况的通报》（人保财险发2010年46号文） 2建立、 健全数 据管理 相关制 度 3加强问 题分析 与日常 监控力 度 4加强录 入培训 与数据 管理培 训 1转变数 据管理 认识， 建立企 业数据 文化 5加强集中 管理，确 保比对质 量 8一、数据信息管理3、总公司理赔管理部一直高度重视理赔数据的信息管理l《理赔质量指标体系（修订版）》（人保财险发[2007]75号） l《关于强化未决赔案中注销和注销恢复等环节管理的通知》（人保财险办发[2007]352号） l《未决赔案管理规定（2008年修订版）》（人保财险发[2008]198号） l《理赔业务分析、质量监督与信息反馈制度》（人保财险发〔2009〕2号） l《关于进一步强化未决赔案关键环节管控的通知》（人保财险办发 (2009)76） l《理赔分类管理办法（暂行）》（人保财险发〔2009〕85号） l《关于进一步严格车险延时立案和重开赔案审批的通知》（人保财险理电函[2009]277号） l《理赔质量考核评分办法（2010版）》（人保财险发〔2010〕118号） 1 1控制案件处理过程中的核心风险点 制定了一系列规章制度2 2对理赔指标进行统计分析制定理赔指标，由信息部协助提取数据，进行月度整理、分析，供各层级领导、产品线、财会、精算等部门作为经营决策的参考依据。

同时也经常应内、外部监管机构要求提供反映我公司理赔管理和理赔服务等工作情况的数据及分析报告理赔数据的重要性也逐渐被大家认可，对数据的关注度也日趋加强一、数据信息管理1、应充分利用所掌握的统计资 料，为决策者提 供及时、准确的 第一手材料，提 供强有力的依据 2、不仅需要对数据指标的含义理解 非常透彻，对数据 的变化非常敏感， 对数据编辑、分析 的工具操作非常熟 练，对全险种的理 赔实务流程有较为 全面的掌握 ,更需要对数据所体现的 含义进行深层挖掘 3、目前各级理赔 业务分析人员的 水平参差不齐， 越到基层，对数 据分析工作的重 视程度就越薄弱 4、一方面要尽快提高理赔数据分 析人员的素质， 造就一支过硬的 队伍；同时数据 分析人员自身也 应不断充实自已 三、理赔数据信息管理工作人员的要求1010一、数据信息管理二、理赔质量指标体系 三、人保财险经营分析系统-理赔专用分析 平台 四、下一阶段注意的几个问题 目录11二、理赔质量指标体系理赔管理理赔成本理赔效率为客观、全面地评价公司理赔质量，加强对分公司的管理与考核，建立 和完善理赔质量管理的长效机制，根据客观性、全面性、科学性的原则，总 公司构建了理赔质量指标体系，作为对分公司理赔质量进行考核与监控的长 效重要工具。

理赔质量指标体系从理赔成本、理赔效率、理赔管理三个方面设置相应 的指标，以反映公司理赔质量管理水平理 赔 质 量 指 标 体 系12二、理赔质量指标体系第一大类 理赔成本指标在目前的理赔成本业务分析中主要关注赔付率和案均赔款两个指标理 赔 成 本赔付率案均赔款13二、理赔质量指标体系1、赔付率（1）指标说明本指标是对公司费率水平、业务质量、营销能力、分保安排、理赔质量的综合反映，体现公司的整体经营情况理赔质量是影响赔付率的 重要因素之一，提高理赔成本控制能力对控制赔付率起到重要的作用2）计算公式目前理赔考核指标中的赔付率是每月根据财会部提供的分公司分险种利润表中的数据计算得出：赔付率=赔付成本/已赚净保费×100%赔付成本=赔付支出+分保赔付支出-摊回赔付支出+提取未决赔款准 备金-提取分保未决赔款准备金+提取农险巨灾准备金（目前此项为0）其中*赔付支出=直接赔款+直接理赔费用+间接理赔费用+ 代位追偿款+ 收回赔款及物资折价（代位追偿款和收回赔款及物资折价在报表里是负 数，实际是减去、冲减的意思）14二、理赔质量指标体系（3）新、老口径对比①新口径是指实施了《企业会计准则解释第2号》之后计算的赔付率，最简单的说是因为财务报表中“提取未到期责任 准备金”一项金额较以前减少，导致“已赚净保费”金额增加 ，公式中分母金额扩大，进一步计算出的赔付率数据较原口径 基本下降几个百分点。

因此5月新口径的赔付率多数都比原口 径有所改善②老口径赔付率是由精算部在新口径基础上，回顾计算并提供的数据，并可与上年数据进行同比15二、理赔质量指标体系两个有关赔付率的概念一是：财务年度预算目标赔付率每年初，总公司财会部将根据下达分公司利润计划和测算得到的已赚净保费计划、已赚费用率预算，按照利润表勾稽关系测算得出财务年度预算目标赔付率再根据预算目标水平分类确定起始目标和挑战目标也就是年度省级分公司主要负责人KPI定量指标理赔部年底对分公司赔付率的考核是以分公司年底最终确定而且是以审计后的数据为准16二、理赔质量指标体系二是：赔付率R为了协助车险部更好的对车险经营进行监控，指导分公司进行风险选择提供参考，精算/产品开发部设计完成了用于监控车险新保业务质量的 赔付率R监控系统①主要原理：将风险保费视作车险的预期赔付成本，将风险保费与签单保费 的比值作为预期的车险赔付率，为了与其它口径的赔付率指标相区别，将该预期 赔付率称为赔付率R（R是取自风险保费的“风险”英文risk第一个字母R来定义） ②计算公式：赔付率R＝风险保费/签单保费由于赔付率R的测算仅需要使用 最新的保单数据而不需要使用当前的理赔数据，因此，该赔付率不会受到理赔数 据异常的影响。

③注意事项：一是该监控系统只适用于2008年2月1日以后承保的新业务二 是赔付率R为事前预期的赔付率，业务的最终经营结果需要另行评估三是定期要 对风险保费进行更新④主要功能：一是直观展现公司车险业务结构，评估各月公司车险新承保业 务的质量二是预测车险各险种、各客户群的经营效益，为车险承保政策、风险 管控措施的出台提供依据三是为分公司承保政策的制定、业务结构的调整和风 险的有效选择提供技术支持17二、理赔质量指标体系2、案均赔款（1）指标说明本指标是综合性较强的指标，反映统计期间内条款定价、 承保结构、外部的赔偿环境和内部的理赔质量在其他因素不 变的情况下，案均赔款的变动能够反映理赔质量的变化该指 标更加适用于车险、意外险等案量大、个案金额小的赔案的理 赔质量分析2）计算公式目前理赔考核指标中的案均赔款是根据提取的全部有结案 标识的赔案（不含立案注销和拒赔案件）计算得出：案均赔款=结案金额/结案件数18二、理赔质量指标体系（3）今年以来案均赔款逐月上升*外部因素：例如一是为不影响续保保费，客户放弃对小 额赔案的索赔，导致小额案件数直接减少二是一些地方政府 出台了人身伤亡（伤残）赔偿标准，城市和农村标准一样。

致 使每年赔偿逐渐上涨，伤者误工费及护理费用也逐年攀高，涉 及人伤案均赔款同步增长三是受伤人员不论伤情如何均采用 残疾评定的方式获取残疾补助赔偿金，评残部门对一般的外伤 也会评级到九至七级，但我公司尚无干预能力，使残疾赔偿金 额加大由此引起的直接起诉索赔的案件大幅增加等等 *内部因素：如人员配置方面，目前分公司医疗审核力量 仍较薄弱，造成车险涉及人伤案均赔款上升趋势不能有效控制 等等建议分公司根据本地区的特性，认真剖析，找准原因，力 争将案均赔款降下来19二、理赔质量指标体系第二大类 理赔效率指标在目前的理赔效率业务分析中主要关注案件处理率、车险理赔周期 、结案率三大指标理 赔 效 率案件处理率省间通赔本代外 案件处理率理赔周期案件处理率结案率当年结案所有案件 理赔周期当年报案当年结案案件 理赔周期件数结案率金额结案率20二、理赔质量指标体系一、案件处理率1、（全险种）案件处理率（1）指标说明本指标反映的是当期处理的各类案件（包括已结案件、注销案 件和拒赔案件）总量与当期新增的各类案件总量（包括有效立案案 件、注销案件和拒赔案件）的对比关系2）计算公式案件处理率=（结案件数+立案注销件数+立案拒赔件数）/（有 效立案件数+立案注销件数+立案拒赔件数）*100%（分子为当期处理的各类案件总量，结案的案件既包括当期立案 的案件，也包括往期立案的案件，反映的是理赔人员在当期的工作 总量情况；但分母仅为当期的有效立案案件、注销案件和拒赔案件 总量。

因此，本指标如＞100%，说明当期处理了大量历史赔案21二、理赔质量指标体系（3）新、老口径对比新、老口径计算公式的分子是相同的，但分母由原来的报案量改为立案量主要考虑到一个报案可能会产生两个以上立案，如果仍以报案量为基数进行比对，没有准确反映分公司处理案件数量的真实情况22二、理赔质量指标体系2、省间通赔本代外案件处理率（1）指标说明本指标反映当期出险地公司替承保地公司处理案件的总量（统计到流转结束）与当期新增的各类案件总量（包括有效立案案件、注销案件和拒赔案件）的对比关系 （2）计算公式省间通赔本代外案件处理率=出险地（立案流转结束案件+立案注销案件+立案拒赔案件）/本代外（有效立案件数+立案注销件数+立案拒赔件数）*100%23二、理赔质量指标体系二、理赔周期（1）指标说明本指标相对更加适用于车险、意外险等分散性业务，适 用于对案情简单、涉案金额较小的赔案理赔效率的分析在 目前的理赔周期分析中主要关注车险当年结案所有案件和当 年报案当年结案案件理赔周期两个指标前一指标为监控指 标，后一指标为考核指标2）计算公式①当年结案所有案件理赔周期=当年结案所有案件报案 至结案总天数/当年结案所有案件件数（车险理赔周期不包 含盗抢险案件）②当年报案当年结案案件理赔周期=当年报案当年结案 案件报案至结案总。