九江市妇幼保健院儿童心理行为发育问题预警征象调查问卷.docx

编号：时间：2021年6月3日九江市妇幼保健院儿童心理行为发育问题预警征象调查问卷九江市妇幼保健院儿童心理行为发育问题预警征象调查问卷 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ Q1：宝宝姓名 （___ ） ____________ Q2：宝宝性别 （___ ） 男（___ ） 女 Q3：家长 （___ ） ____________ Q4：宝宝年龄 （___ ） 3月龄（___ ） 6月龄（___ ） 8月龄（___ ） 12月龄（___ ） 18月龄（___ ） 2岁（___ ） 2岁半（___ ） 3岁 Q5：预警征象(可多选) （___ ） 对很大声音没有反应（___ ） 不注视人脸，不追视移动人或物体（___ ） 逗引时不发音或不会（___ ） 俯卧位时不会抬头（___ ） 以上情况均无 Q6：预警征象(可多选) （___ ） 发音少，不会笑出声（___ ） 紧握拳不松开（___ ） 不会伸手及抓物（___ ） 不能扶坐（___ ） 以上情况均无 Q7：预警征象(可多选) （___ ） 听到声音无应答（___ ） 不会区分生人和熟人（___ ） 不会双手传递玩具（___ ） 不会独坐（___ ） 以上情况均无 Q8：预警征象(可多选) （___ ） 不会挥手表示再见或拍手表示欢迎（___ ） 呼唤名字无反应（___ ） 不会用拇指对捏小物品（___ ） 不会扶物站立（___ ） 以上情况均无 Q9：预警征象(可多选) （___ ） 不会有意识叫爸或妈（___ ） 不会按照要求指人或指物（___ ） 不会独走（___ ） 与人无目光对视（___ ） 以上情况均无 Q10：预警征象(可多选) （___ ） 无有意义的语言（___ ） 不会扶栏上楼或台阶（___ ） 不会跑（___ ） 不会用匙吃饭（___ ） 以上情况均无 Q11：预警征象(可多选) （___ ） 兴趣单一、刻板（___ ） 不会说2-3个字的短语（___ ） 不会示意大小便（___ ） 走路经常跌倒（___ ） 以上情况均无 Q12：预警征象(可多选) （___ ） 不会双脚跳（___ ） 不会模仿画圆（___ ） 不能与其他儿童交流和游戏（___ ） 不会说自己的名字（___ ） 以上情况均无 第 5 页 共 5 页。