市内 分娩取扱い医療機関 様.doc

受付番号受付者印 丸真武 市 豊塩川 様式第８号（第10条関係） 記 載 例 で す 国民健康保険 出産育児一時金 支給申請書 平成 １８ 年 １０ 月 １ 日 申 請 者 （世帯主） 住所 上田市 大手 １－１１－１６ 氏名 上 田 太 郎 ○ 印 電話 0 1 2 3 － 4 5 － 6 7 8 9 下記のとおり申請します 保険証記号・番号 １２３４５６ － ７ 分べん(予定)者 氏 名 上 田 花 子 1 出 産 2 流産 死産 分べん年月日又は 分べん予定年月日 平成１８年１１月 １日 次の欄は流産・死産・受取代理の場合は記入は不要です 分 べ ん 区分 （受取代理の場合 は記入不要）2 のとき：妊娠 週 日 赤ちゃんの氏名(双子等でも全員記入できれば申請書は１枚で可) 出産育児一時金 額 （出生児一人につき） 金金 3 35 50 0, ,0 00 00 0 円円 受取代理の場合は記入不要です 世帯主との続柄受取代理の場合は記入不要です フリガ ナウ エ ダ タ ロ ウ 口座名 義 （世帯主） 上 田 太 郎 通常支給を希望しますので、 支給額を、右記申請者（世帯 主）の口座へ振り込んでくだ さい。

● ● 信 用銀行・金庫・組合・農協 金融機関 ◆ ◆ ◆ 本店・支店・支所・出張所 ○○ 受取代理を希望しますので、 医療機関へ支払う額が出生児 一人につき35 万円未満の場合は、 差額を右記申請者（世帯主） の口座へ振り込んでください口座番号： 普通・当座 １２３４５６７ 甲：（世帯主） 上 田 太 郎 は、 分べん費用に充てるため、 乙： 医療機関名 ● ● 病 院 開設者氏名 ● ● ◆ ◆ を 代理人と定め、甲が支給申請する出産育児一時金の支給決定額を限度として、乙が甲に対して出産に関し 請求する費用の額の受領に関する権限を委任します 平成１８年１０月 １ 日 甲（世帯主）：住所 上田市 大手 １－１１－１６ 氏名 上 田 太 郎 ㊞ 乙（代理人）：住所 下田市 小手 ２－３４－５６ 乙（代理人）：医療機関名 ● ● 病 院 開設者氏名 ● ● ◆ ◆ ㊞ （ 医療機関担当者 氏名 ● ● TEL １２３４－５６－７８９０ ） 分べん者の資格取得年月日昭和 ・ 平成 年 月 日資格確認給付記録収 納 ↑ 申請者は記入の必要はありません。

受取代理の場合の記入欄 記 （（注） 分べん（予定）者が、夫の健康保険の被扶養者となった場合等、別の保険に加入された場合は、必ず届出をしてください 他の保険から出産育児一時金に相当する給付を受けることができる場合は、出産育児一時金は支給されません 上 田 上上 田田 下下 田田 （申請先）上田市長 ⇒ ⇒ いずれかへ○をしてください ・受取代理でない通常の申請の場合は、出 生届と一緒に提出してください ・分娩医療機関への受取代理を希望される 場合は、分べん予定日の１か月から３週間 前までに提出してください 受付番号受付者印 丸真武 市 豊塩川 様式第８号（第10条関係） 国民健康保険 出産育児一時金 支給申請書 平成 年 月 日 申 請 者 （世帯主） 住所 上田市 氏名 ○ 印 電話 － － 下記のとおり申請します 保険証記号・番号 － 分べん(予定)者 氏 名 1 出 産 2 流産 死産 分べん年月日又は 分べん予定年月日 平成 年 月 日 次の欄は流産・死産・受取代理の場合は記入は不要です。

分 べ ん 区分 （受取代理の場合 は記入不要）2 のとき：妊娠 週 日 赤ちゃんの氏名(双子等でも全員記入できれば申請書は１枚で可) 出産育児一時金 額 （出生児一人につき） 金金 3 35 50 0, ,0 00 00 0 円円 世帯主との続柄 フリガ ナ 口座名 義 （世帯主） 通常支給を希望しますので、 支給額を、右記申請者（世帯 主）の口座へ振り込んでくだ さい 銀行・金庫・組合・農協 金融機関 本店・支店・支所・出張所 受取代理を希望しますので、 医療機関へ支払う額が出生児 一人につき35 万円未満の場合は、 差額を右記申請者（世帯主） の口座へ振り込んでください口座番号： 普通・当座 甲：（世帯主） は、 分べん費用に充てるため、 乙： 医療機関名 開設者氏名 を 代理人と定め、甲が支給申請する出産育児一時金の支給決定額を限度として、乙が甲に対して出産に関し 請求する費用の額の受領に関する権限を委任します 平成 年 月 日 甲（世帯主）：住所 氏名 ㊞ 乙（代理人）：住所 乙（代理人）：医療機関名 開設者氏名 ㊞ （ 医療機関担当者 氏名 TEL ） 分べん者の資格取得年月日昭和 ・ 平成 年 月 日資格確認給付記録収 納 受取代理の場合の記入欄 （申請先）上田市長 ⇒ ⇒ いずれかへ○をしてください 記 ・受取代理でない通常の申請の場合は、出 生届と一緒に提出してください。

・分べん医療機関への受取代理を希望され る場合は、分べん予定日の１か月前から３ 週間前までに提出してください （（注） 分べん（予定）者が、夫の健康保険の被扶養者となった場合等、別の保険に加入された場合は、必ず届出をしてください 他の保険から出産育児一時金に相当する給付を受けることができる場合は、出産育児一時金は支給されません。