脑梗塞简介.docx

脑梗塞简介定义：脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧 引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形 成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%与其关系密切的疾病有： 糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、 血压下降过快过大等临床表现以猝然昏倒、、、言语障碍、智力障碍为主要特征作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，坏死程度因血栓部位及大小不同而有差 别多见于45〜70岁中老年人发病较急，多无前驱症状，局灶性神经体征在数分钟至数 小时达到高峰，并且多表现完全性，意识清楚或轻度意识障碍，颈内动脉或大脑中动脉主干 栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，少见痫性发作； 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷，个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示 梗死再发或继发出血等引申： 与机体动脉血压中儿茶酚胺和纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有关发病一年内为恢复期也是最重要时期此期间多数患者改善效果最佳许多病人有家族遗传史多见于45-70岁中老年人少见于儿童和少年病因：1、 非栓塞性1） 动脉硬化症。

在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓2） 动脉炎炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓红细胞增多症等易发生血栓5） 机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变2、 栓塞性栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：1） 心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上病变的内膜上由于炎症 结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞诸如、、、、心脏手术等都易造成栓子脱落 尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞2） 非心源性长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的 原因有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞症状1•主要临床症状的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有 无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即；也可以表 现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可 以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1 天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。

常见的症状有：（1） 主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚 至昏迷2） 脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛 咳和吞咽困难3） 躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失 禁等aK °2•脑梗死部位临床分类（1） 腔隙性梗死的梗死面积小于毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、 肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体 征2） 中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见表现为： 突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性 面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等3） 大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢 瘫、脑疝、昏迷等辅助检查：脑CT检查显示脑梗死病灶的大小和部位准确率％〜%,显示初期的准确率100%因此，早 期CT检查有助于鉴别诊断，可排除脑出血当脑梗死发病在24小时内，或梗塞灶小于8 毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断必要时应在短期内复查, 以免延误治疗。

CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室 受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4〜6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍 低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗 死灶后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉增强扫描能够提 高病变的检出率和定性诊断率出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密 度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状检查MRI对的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT,能够检出较早期的脑缺血 性损害，可在缺血1小时内见到起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为T1加 权低信号，T2加权高信号3•常规检查血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查, 有条件者可进行动态血压监测胸片应作为常规以排除癌栓，是否发生吸入性肺炎的诊断依 据4•特殊检查经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全 脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颅内外动脉狭窄或闭塞1•急性期一般治疗治疗原则为尽早改善区的血液循环、促进神经功能恢复。

急性期应尽量卧床休息，加强 皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48〜72小时后仍不能 自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应应当把患者的生活护理、饮食、其他合 并症的处理摆在首要的位置由于部分患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给 予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果2•脑水肿的治疗（1） 甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一2） 10%甘果糖（甘油果糖）可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成 的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消 除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢3） 利尿性脱水剂如（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射4） 肾上腺皮质激素主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促 皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常规使用5） 人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起 着重要作用，有利于液体保留在血管腔内，一般不常规使用3•急性期溶栓治疗和是发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。

脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害溶栓治 疗可采用链激酶、尿激酶抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发 生1） 超早期溶栓治疗可能恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤①药物溶栓常用 尿激酶（UK）:阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）；不推荐用链激酶（SK）静脉溶 栓，因易引起出血②动脉溶栓疗法作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择介入 动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状3〜6/h的大脑中动 脉分布区卒中者有益2） 脑保护治疗在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性 机制、减轻缺血性脑损伤包括自由基清除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素和维 生素C、21-氨基类固醇等），以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴 奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等3) 抗凝治疗为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用常 用药物包括肝素、肝素钙(低分子肝素)及华法林等治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原 时间，须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症4) 降纤治疗通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。

可选择的药物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纤酶(降纤酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶。