胃癌放射治疗临床路径【】.doc

胃癌放射治疗临床路径（2012年版）一、胃癌放射治疗临床路径（一） 适用对象第一诊断为胃癌（ICD-10： C16伴Z51. 0, Z51. 0伴 Z85. 002 ）,符合以下情形：1. 无法切除的局部晚期胃癌；2. 手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；3. D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗；4. 或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌二） 诊断依据根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临 床实践指南中国版（2011年）》等1. 临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等2. 大便隐血试验多呈持续阳性3•胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊 断4. 影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤 局部脏器浸润；领餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围5. 根据上述检查结果进行临床分期三）放射治疗方案的选择根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、《肿瘤放射治 疗学（第四版）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》 等1. 术前化放疗：G以上或者2的局部进展期病灶，术前 放化疗可能降低分期提高手术切除率2•不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可 切除的病例，可以选择放化同步治疗。

3. 术后放射治疗：术后病理分期为T3. L或者区域淋巴 结阳性的，需要放疗+氟尿13密唳或紫杉类为基础的增敏剂行 同步放化治疗肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同步 放化疗4. 局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗5. 为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性 放疗临床路径标准住院日为＜ 45-60天五）进入路径标准1 •第一诊断必须符合ICD-10: C16伴Z51. 0, Z51.0伴 Z85. 002胃癌疾病编码2. 无放疗禁忌症3•当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六) 放疗前准备项目1. 必需的检查项目：(1) 血常规、尿常规、粪便常规加粪便隐血；(2) 肝功能、肾功能、肿瘤标志物；(3) 胃镜或超声胃镜检查；(4) 上消化道气钦双重造影；(5) 腹部增强CT扫描；(6) 胸部X线平片；(7) 锁骨上和盆腔B超2•根据患者情况可选检查项目：(1) 肺功能、超声心动图；(2) 凝血功能；(3) ECT 扫描；(4) 临床需要的其他检查项目七) 放射治疗方案1•靶区确定：可以通过腹部CT、内镜超声、内镜等技术 确定原发肿瘤和淋巴结区。

术后患者照射范围应包括瘤床、 吻合口和部分残胃，可以通过术中留置标记物确定瘤床、吻 合口 /残端位置根据肿瘤位置不同，照射范围和淋巴结引 流区亦不相同：胃近1/3或贲门食管交界肿瘤，应包括原发 肿瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和邻近胰体，高危淋巴结 区包括临近食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干区、脾动脉和 脾门淋巴结区；胃中1/3肿瘤或胃体癌，靶区应包括原发肿 瘤及胰体部，淋巴结区应包括临近的胃周、胰腺上、腹腔干 区和脾门、肝门以及十二指肠淋巴结区；远端1/3肿瘤，如 果累及胃-十二指肠结合部，照射野应包括原发肿瘤及胰头、 十二指肠第一段和第二段，淋巴结区包括胃周、胰腺上、腹 腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结，术后病例应该包括十二指 肠残端3-5cm,高危淋巴结区相同制定治疗计划时，还应 考虑胃充盈变化和呼吸运动的影响2•推荐使用CT模拟定位和三维适形放疗技术，有条件 的医院可考虑使用调强放疗技术如使用二维照射技术，应 设计遮挡保护正常组织，减轻毒性反应3. 治疗剂量:45-50. 4Gy/25-28f/5-5. 5w,单次 1. 8Gy 常规分割，必要时局部可加量到55-60 Gyo同步化放疗同期 给予氟尿囉唳类或紫衫类为基础的增敏剂。

4•正常组织保护：采用三维适形放疗技术，正常组织的 剂量限制为：肝脏V30<60%,肾脏至少一侧肾脏其2/3<20Gy, 脊髓<45Gy, 1/3心脏<50Gy,尽量降低左心室剂量八）治疗中的检查和治疗1. 每周体格检查1次2. 每周复查血常规，必要时复查肝肾功能注意血清铁、钙，尤其术后患者，必要时给予维生素B"治疗3. 密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗, 如镇吐、抑酸和止泻药物，避免可治疗的毒性反应造成治疗 中断和剂量缩减4. 治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进 行调整或重新定位5. 监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足，则应考虑 给予肠内（首选）或肠外营养支持治疗，必要时可以考虑留置 十二指肠营养管进行管饲对于同期放化疗的患者，治疗中 和治疗后早期恢复，营养支持更加重要九）治疗后复查1. 血常规、肝肾功能2. 胸部及上腹CT3. 肿瘤标志物十）出院标准1. 完成全部放射治疗计划2. 无严重毒性反应需要住院处理3. 无需要住院处理的其他合并症/并发症十一）参考费用标准1. 常规外照射：0.5-2万元2. 适形/调强外照射：4-7万元十二）退出条件出现以下情况，患者应退出临床路径：1、 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发 症，需要转入其他科室实施治疗的；2、 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或 改变治疗方式而需退出临床路径的；3、 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完 成临床路径的。

十三）出现“变异”情况的处理原则临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务过程中， 出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程 中出现偏差的现象变异包括两方面，既有病人个体差 异，也有医院管理问题造成的变异比如治疗前应完成 的检查，因检验科室的工作效率问题没完成处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”医务 人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师 应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处 理措施经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处 理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正 变异的方法对于较普遍的变异，可以组织科内讨论， 找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变 异，应组织院内相关科室专家进行重点讨论二、胃癌放疗临床路径表单适用对象:第一诊断为胃癌（ICD-10： C16伴Z51.0, Z51.0伴Z85.002）,术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院H期 年_月_日出院FI期 年_月_日 标准住院Fh W49天日期住院第1天 I住院第2-3天 |住院第3-7天% 王 要 诊 疗 工 作□询问病史及体格检查□交待病情□书写病历□开具检查化验申请□□上级医师查房和评估□完成放疗前准备□根据病理结果影像资料等，结 合患者的基础疾病和综合治疗 方案，行放疗前讨论，确定放 疗方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师杳房记 录等病历书写□初步确定放射治疗靶区和剂最□签署放疗知情同意书、自费用 甜协议书（如有必要）、向患者 及家属交待放疗注意事项□放疗定位，可普通模拟剂 定位，推荐CT定位，定位 后CT扫描或直接行模拟定 位CT□医生勾画靶区□物理师完成计划制定□医生评估并确认计划□模拟机及加速器计划确认 和核对□住院医师完成必要病程记 录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及 放疗注意事项重点医嘱长期医嘱：□放疗科级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食 ◎其它临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、肿瘤标志 物□胃镜或超声胃镜检查□上消化道气锁双重造影□腹部增强CT担描□胸部X线平片□锁骨上和盆腔B超长期更嘱.□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□其它特殊医嘱主要 护理 工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检杳□放疗前准备□放疗前宣教（止常组织保护等）□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房病情 变异 记录□有，原因：1.2.□有，原因：1・2.□有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第8-44天 （放疗过程）住院第45-49天 （岀院日）■ 王 要 诊 疗 工 作□放疗开始□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意记录患者放疗后正常组织的不良反 应的发生口期和程度□上级医师杏房，对放疗区域不良反应等进行评 估，明确是否能出院□住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、 病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后 的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续 治疗方案及用药方案□完善出院前检查重点 医 嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□营养支持治疗□其他医嘱临时医嘱：□同步化疗□正常组织放疗保护剂口针对放疗急性反M的对症处理药物□复查彫像学检查□调整治疗计划/重新定位□其它特殊医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱：□血常规、肝肾功能□胸部上腹CT检査□肿瘤标志物□出院医嘱□出院带药主要 护理 工作□观察患者病情变化□定时巡视病房□指导患者放疗结束后注意事项□出院指导□协助办理出院手续病情 变异 记录□有，原因：1.2.□有，原因：1.2.护士签名医师 签名。