15支气管哮喘.ppt

支气管哮喘 南京市江宁医院南京市江宁医院张秀伟张秀伟概述定义：n支气管哮喘(bronchial asthma），简称哮喘)是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病n气道反应性增加n可逆性气流受限n反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状n常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 n可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑n全球哮喘防治创议(global initiative for asthma，GINA)GINA目前已成为防治哮喘的重要指南 流行病学n 全球约有全球约有1.6亿患者亿患者n各国患病率各国患病率1一一13不等不等n中国患病率为中国患病率为14n资料显示资料显示1314岁儿童的哮喘患病率为岁儿童的哮喘患病率为35一一般认为儿童患病率高于青壮年般认为儿童患病率高于青壮年n老年人群的患病率有增高的趋势老年人群的患病率有增高的趋势n成人男女患病率大致相同成人男女患病率大致相同n发达国家高于发展中国家，城市高于农村发达国家高于发展中国家，城市高于农村n约约40的患者有家族史的患者有家族史 病因和发病机制 n 一、病因：n 病因不清病因不清n个体变应性体质个体变应性体质n环境因素环境因素：包括某些激发因素，如过敏源；感染；食物；药物；气候变化、运动、妊娠等。

遗传因素遗传因素：亲属患病率高于群体患病率，哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因 n 二、发病机制 不完全清楚n变态反应:I型（速发型） III型（迟发型）n气道炎症（airway inflammation）n气道反应性增高(AHR)n神经因素 (一一)变态反应：变态反应： n体液体液(抗体抗体)介导的和细胞介导的免疫，介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病均参与哮喘的发病n抗原抗原-激活激活T细胞，活化的辅助性细胞，活化的辅助性T细胞细胞产生产生IL4，5，10,13等等-激活激活B淋巴淋巴细胞，合成特异性细胞，合成特异性IgE，并结合于肥大细，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体n变应原再次进入体内变应原再次进入体内-细胞表面的细胞表面的IgE交联交联-合成、释放多种活性介质合成、释放多种活性介质-平滑平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等高和炎症细胞浸润等n炎症细胞在介质的作用下炎症细胞在介质的作用下-分泌多种介分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加，产生哮喘的临床症状加，产生哮喘的临床症状-典型的变态典型的变态反应过程。

反应过程 1、速发型哮喘反应、速发型哮喘反应(1AR) 2、迟发型哮喘反应、迟发型哮喘反应(LAR) 3、双相型哮喘反应、双相型哮喘反应(DAR)变态反应变态反应 1、速发型哮喘反应、速发型哮喘反应(IAR)： IAR几乎几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，在吸入变应原的同时立即发生反应，15 -30分钟达高峰，分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 变态反应变态反应2、迟发型哮喘反应、迟发型哮喘反应(LAR)： 吸入变应原后吸入变应原后6小时左右发病，持续时间小时左右发病，持续时间长，可达数天长，可达数天 临床症状重，常呈持续性哮喘表现临床症状重，常呈持续性哮喘表现 肺功能损害严重而持久肺功能损害严重而持久 LAR是由于气道慢性炎症反应的结果是由于气道慢性炎症反应的结果 变态反应变态反应3、双相型哮喘反应、双相型哮喘反应(DAR)n (二二)气道炎症气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质气道炎症的启动机制：n活化的Th2细胞分泌细胞因子，激活肥大细胞、嗜酸肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞在气道浸润和聚集分泌出50多种炎症介质炎症介质和25种以上的细细胞因子胞因子，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，-气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多管渗出增多。

n炎性介质： 快速释放性介质：组胺 继发释放性介质：前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)等n肥大细胞激发后-组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、LT等介质n肺泡巨噬细胞激发后释放血栓素(TX)、PG、PAF等介质 -加重气道高反应性和炎症 n各种细胞因子及环境刺激因素各种细胞因子及环境刺激因素:作用于气道上皮细胞，分泌内皮素-l及基质金属蛋白酶(MMP)并活化各种生长因子特别是转移生长因子-p(TGF-p)-皮下成纤维细胞和平滑肌细胞，使之增殖而引起气道引起气道重塑重塑.n血管内皮及气道上皮细胞产生的粘附血管内皮及气道上皮细胞产生的粘附分子分子(AMs):介导白细胞与血管内皮细胞的粘附，白细胞由血管内转移至炎症部位，加重气道炎症过程 n总结：哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，关系十分复杂，有待进一步研究n (三三)气道高反应性气道高反应性(airway hyperresponsiveness，AHR) n气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一nAHR常有家族倾向，受遗传因素影响nAHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征n长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。

n (四四)神经机制神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节n胆碱能神经、n肾上腺素能神经、n非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统n肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进 na-肾上腺素能神经的反应性增加nNANC释放舒张和收缩舒张和收缩支气管平滑肌神经介质失调 均与哮喘有关 n发病机制示意图P71病理 n疾病早期，肉眼观解剖学上较少器质性改变n肉眼可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓n支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张病理n显微镜下：n纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变.n肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润.n气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留.n反复发作-支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等.临床表现 n 一、症状症状 ：发作性：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸呼气性呼吸困难困难或发作性胸闷和咳嗽n严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等n有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。

n哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解n缓解数小时后可再次发作n夜间及凌晨发作和加重夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一n有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘) n 二、体征：、体征： 发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长n轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现-寂静胸(silentchest)n严重哮喘患者可 出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀n非发作期体检可无异常实验室和其他检查 n(一一)痰液检查痰液检查 n如患者无痰可通过高渗盐水超如患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查声雾化诱导痰方法进行检查n涂片在显微镜下可见较多嗜酸涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞性粒细胞n(二二)呼吸功能检查呼吸功能检查 1、 阻塞性通气功能障碍：阻塞性通气功能障碍：FEVl、FEV1FVC、 最大呼气中期流速最大呼气中期流速(MMEF)以及呼气峰值流速以及呼气峰值流速(PEF)均减均减少 肺容量指标：用力肺活量减少、残气量增加、功能肺容量指标：用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。

残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高 缓解期上述通气功能指标逐渐恢复缓解期上述通气功能指标逐渐恢复 2支气管激发试验支气管激发试验(bronchialprovocationtest，BPT) ： 测定气道反应性测定气道反应性 激发剂为乙酰甲胆碱、组胺 吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加 运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降 适用于FEVl在正常预计值的70以上的患者 FEVl下降下降20，可诊断为激发试验阳性 n3支气管舒张试验支气管舒张试验(bronchial ilationtest，BDT) n测定气道气流受限的可逆性n常用支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等nFEVl较用药前增加较用药前增加=12，且其绝绝对值增加对值增加200mlPEF增加增加60L/min或增加或增加=20%可诊断为舒张试验阳性n 4、PEF及其变异率测定：及其变异率测定： n PEF可反映气道通气功能的变化n 哮喘发作时PEF下降n 若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率变异率20，则符合气道气流受限可逆性改变的特点 n (三三)动脉血气分析动脉血气分析 ：n缺氧，PaO2降低nPaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒n重症哮喘-气道阻塞严重-缺氧加重并出现C02潴留，PaC02上升-表现呼吸性酸中毒。

如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒n (四四)胸部胸部X线检查线检查 n早期：两肺透亮度增加，呈过度充气状早期：两肺透亮度增加，呈过度充气状态；态；n缓解期多无明显异常缓解期多无明显异常n并发呼吸道感染，见肺纹理增加及炎性并发呼吸道感染，见肺纹理增加及炎性浸润阴影同时要注意肺不张、气胸或浸润阴影同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在纵隔气肿等并发症的存在 n (五五)特异性变应原的检测特异性变应原的检测: 哮喘患者大多数为变应性体质，对众多哮喘患者大多数为变应性体质，对众多的变应原和刺激物敏感的变应原和刺激物敏感 n 1.体外检测体外检测 血清特异性血清特异性IgE可较正常人可较正常人明显增高明显增高n 2.在体试验在体试验 皮肤变应原测试：指导避免变应原皮肤变应原测试：指导避免变应原接触和脱敏治疗，临床较为常用接触和脱敏治疗，临床较为常用. 皮肤点刺法皮肤点刺法n吸入变应原测试：验证变应原吸入引吸入变应原测试：验证变应原吸入引起的哮喘发作，因变应原制作较为困难，起的哮喘发作，因变应原制作较为困难，且该检验有一定的危险性，目前临床应且该检验有一定的危险性，目前临床应用较少诊断 n一、诊断标准一、诊断标准n 1症状：反复发作喘息、气急、症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽n 与接触变应原、冷空气、物理、化与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

运动等有关n2体征：发作时在双肺可闻及散在或弥体征：发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长n3、症状可经治疗缓解或自行缓解症状可经治疗缓解或自行缓解n4、除外其他疾病所引起的喘息、气、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽急、胸闷和咳嗽 n5临床表现不典型者临床表现不典型者(无明显喘息或体无明显喘息或体征征)至少应有下列三项中的一项：至少应有下列三项中的一项：n支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；n支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；n昼夜昼夜PEF变异率变异率20n 符合符合l4条或条或4、5条者，可以诊断为支条者，可以诊断为支气管哮喘气管哮喘n二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级n 急性发作期急性发作期n 慢性持续期慢性持续期n 缓解期缓解期 1急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，加剧，常有呼吸困难， 以呼气流量降。