循证医学：诊断试验证据评价与临床应用.pptx

诊断试验证据评价与临床应用,1,Focus on,诊断试验案例：阅读并评价文献步骤 诊断试验评价指标 论文报告标准 设计案例 诊断试验临床应用,2,文献评价内容,先进性评估：是否首先报道 (First one)；是否科学评价(Last one) 真实性评估：是否纳入全部患者或代表性如何 结果大小：灵敏度/特异度/似然比 科学性评估：,3,临床案例1：,男性，35岁 既往有乙型肝炎病史，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，一年前肝肾功能、甲胎蛋白(AFP)检查结果正常，血常规(包括血红蛋白、血小板、白细胞)正常 本次检查，AFP高于正常值高限2倍(定义为阳性)，肝脏B型彩超检未发现占位这位患者来到门诊就诊，门诊医师该如何处理呢？,4,循证实践的步骤,依据患者问题提出临床可以回答的问题； 文献检索或者查找证据 文献评价，即证据是否科学 应用证据，即证据是否适应我们目前的患者 后效评价，即临床问题是否解决,5,案例分析：AFP诊断肝癌情况分析,6,肝癌的临床诊断依据,慢性肝病病史，患者存在乙型肝炎基础，是重要的病史依据； 肝病体征，该患者没有； 肿瘤标准物，AFP升高是肝癌重要标志物，该患者为阳性，提示肝癌； 影像学检查肝内异常占位，该患者B型彩超没有发现异常占位，不符合肝癌诊断。

7,临床问题,通过进一步检查明确或排除该患者是否是肝癌 选择CT检查是否能帮助我们确定或者排除该患者肝癌的诊断？ 或者，选择CT检查诊断或者排除该患者肝癌，其诊断肝癌的灵敏度和特异度是多少？,8,CT诊断肝癌情况分析,9,黄金标准 病例组非病例组 诊断阳性(真阳性)ab(假阳性)a+b 试验阴性(假阴性)cd(真阴性)c+d a+c b+d a+b+c+d 灵敏度=a/a+c阳性预测值=a/a+b 特异度=d/b+d阴性预测值=d/c+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d,诊断试验的四格表,10,评价诊断试验的指标(1),灵敏度(Sensitivity ) 灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例(a/a+c)； 病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)即为假阴性率，又称漏诊率； 假阴性率1灵敏度是 否 阳性ab 阴性cd,特异度(Specificity ) 特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(d/b+d)； 经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊率； 假阳性率1特异度11,评价诊断试验的指标(2),预测值： 阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例(a/a+b) 阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例(d/c+d),是否 阳性ab 阴性cd,12,预测值的特点,灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。

13,评价诊断试验的指标(3),似然比(Likelihood ratio, LR) 试验阳性结果的似然比系真阳性率和假阳性率之比 试验阴性结果的似然比系假阴性率和真阴性率之比,14,似然比的计算,例. 监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-) 心梗无心梗 CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6 CK- 15(6.52%)114(87.69%)129-LR=0.07 Total230130360,15,似然比的特点和应用,比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率影响； 用于估计疾病概率16,诊断试验评价中的常用基本概念,疾病概率病人/(病人非病人) =a/a+b 疾病比率病人/非病人=a/b 验前比验前概率/(1-验前概率) =(a/a+b)/1-a/(a+b)=a/b 验后比验前比似然比 =a/bLR=a1/b1 验后概率验后比/(1验后比)=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B,17,诊断试验似然比应用举例,例：女45y, 典型心绞痛就诊, 患冠心病概率多少？ 文献资料，患病率1 若患者有典型心绞痛，其似然比=100 验前概率1 验前比0.01/(1-0.01)0.01 验后比0.011001 验后概率1/(1+1)0.550%,18,似然比应用举例,例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST段压低2.2mm，患冠心病概率为多少？ 文献资料，ST压低2.2，似然比11 患者有典型心绞痛，估计患病概率=50 验前概率50 验前比0.5/(1-0.5)1 验后比验前比似然比11111 验后概率11/(111)91,19,处理综合试验结果,验后比 验前比试验1似然比试验2似然比,20,文献评价内容,先进性评估：是否首先报道 (First one)；是否科学评价(Last one) 真实性评估：是否纳入全部患者或代表性如何 结果大小：灵敏度/特异度/似然比 科学性评估：,21,临床案例2：食管癌术前分期诊断评估,临床问题： 如何确定食管癌术前分期（TNM） 三种分期诊断方法如何选择：EUS/增强CT/PET-CT,22,案例分析：食管癌术前分期诊断评估,研究问题： 参考试验（金标准）是什么？ 实验设计？,23,研究报告摘要,目的： 方法： 结果： 结论：,24,诊断试验科学性评价,评价试验是否与金标准试验进行了独立、盲法比较？ 所研究患者样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种患者？ 评价试验结果有无影响参照标准检查的实施； 诊断试验的精确性,25,http:/www.stard-statement.org/,26,题目/摘要/关键词,1. 把文章标记为诊断准确性(推荐使用MeSH主题词“灵敏度与特异度”) 题目(Title)： Comparison of EUS, PET, and CT in the preoperative locoregional staging of resectable esophageal cancer 摘要(Results): The sensitivities for N staging were 42% for EUS, 49% for PET, and 35% for CT, and their specificities were, respectively, 91, 87, and 93%. 关键词(Keywords)：Computed tomography, Endosonography Esophageal cancer, Positron emission tomography, Tumor staging,27,介绍,2. 陈述研究问题或目的，如估计诊断准确性或比较不同试验或不同病例群体之间准确性 This large postoperative study aimed to compare the accuracy of EUS staging with that of PET and CT staging using postoperative pathologic staging as a gold standard. It also aimed to determine the impact of EUS in preoperative locoregional staging of resectable esophageal cancer.,28,方法：研究对象,3. 描述研究人群：纳入和排除标准，数据收集的机构和场所 没有具体排除标准，如术前放疗排除等(结果有),29,方法：研究对象,4. 描述研究对象的募集：募集基于表现的症状，还是以前试验的结果，还是研究对象已经接受过目标试验或参考标准的事实? 研究对象已经接受过目标试验和参考试验 回顾性研究：可接受切除手术的食管癌患者-一段时间、一个单位的总体,30,方法：研究对象,5. 描述研究对象的抽样。

研究人群是一个根据第3项或第4项定义的选择标准下的连续系列吗?如果不是，说明研究对象是如何选择的 对象选择偏移： 连续活检证实食管癌-评估可手术(评估的诊断试验影响手术)-患者接受手术-回顾性检查待评估的试验-排除手术未获得标本(如探查不可切除),31,方法：研究对象,6. 描述数据收集：数据收集的计划是在目标试验和参考标准实施之前(前瞻性研究)，还是之后(回顾性研究)? 数据收集在之后(回顾性研究)-收集信息偏移如缺失、不确定等,32,方法：试验方法,7. 描述参考标准和它的原理 参考试验：手术+病理检查,33,方法：试验方法,8. 描述所使用的材料和方法的技术说明，包括何时、如何进行测量，列出目标试验和参考标准的引用文献 描述，非盲法，目标评价试验之间存在互相影响,34,方法：试验方法,9. 描述目标试验和参考标准结果单位、截断值和或分类的定义和原理,35,方法：试验方法,10. 描述实施目标试验和参考标准以及阅读结果的人员数量，培训情况和经验 测量偏移：未描述,36,方法：试验方法,11. 描述目标试验和参考标准里读取结果的人是否对另一个试验的结果设盲，描述任何读取结果者可以获得的临床信息 测量偏移：未设盲 诊断试验相互影响，诊断试验本身影响手术 手术取材（如淋巴结清扫）依据诊断试验 病理取材、切片、读片受手术影响（清楚全部临床信息）,37,方法：统计方法,12. 描述计算或比较诊断准确性测量结果的方法，以及对结果不确定性定量的统计方法 不确定结果未说明处理,38,方法：统计方法,13. 如果可能，则描述计算试验可重复性的方法 未报告试验重复检查或者审查报告，未采用计算重复性方法，如均数、多数法则、Kpa值等,39,结果：研究对象,14. 报告研究完成的时间，包括征集研究对象开始和停止的日期 作者在方法学中介绍了时间，可以确定，该研究为回顾性研究；部分患者缺少某项试验或者术前化疗/放疗等影响同样说明回顾性,40,结果：研究对象,15. 报告研究人群的临床和人口学特征(如年龄、性别、症状谱、其他伴随疾病、当前治疗、征集中心),41,结果：研究对象,16. 报告满足人选标准进行或未进行目标试验和或参考标准的研究对象的数量，描述研究对象未能参加试验的原因(强烈推荐使用流程图),42,结果：试验结果,17. 报告从目标试验到参考标准的时间间隔，以及期间采取的任何治疗措施 测量偏移：缺少盲法比较，诊断试验相互影响，放化疗影响手术分期 评价试验在先，参考标准在后，但没有具体间隔时间说明 需要比较的试验之间的先后顺序以及间隔时间也没有说明,43,结果：试验结果,18. 有目标状态的研究对象，报告疾病严重性的分布程度；对没有目标状态的，描述其他的诊断 疾病轻重程度的分析，本例中分期诊断。

在一种分期状态下，仍然有不同程度会有影响如对远处转移的不同部位描述、淋巴结转移的不同部位描述 诊断试验影响处理（部分阳性不手术，剔除-选择偏移）,44,结果：试验结果,19. 报告根据参考标准结果的目标试验结果(包括不确定和缺失的结果)的交叉表；对连续型结果，报告根据参考标准结果的目标试验结果的分布,45,结果：试验结果,20. 报告实施目标试验或参考标准期间的任何不良事件 真实性评估： 回顾性收集资料，未报告，如CT过敏、麻醉意外、内镜操作损伤或者出血等,46,结果：结果估计,21. 报告诊断准确性估计结果和统计学不确定性的测量结果(如95CI) 缺少估计结果（95%CI）,47,结果：结果估计,22. 报告目标试验里不确定结果，缺失结果和异常结果是如何处理的 没有具体交待，按照缺失处理(EUS病例数不同),48,结果：结果估计,23. 报告诊断准确性在不同亚组，不同读取结果者或不同中心之间差异的估计 测量偏移：单中心，回顾性研究，缺少估计，直接使用临床报告结果 不同读取结果者之间的差异如何估计（重新检查评估-读片）,49,结果：结果估计,24. 如果可能，则报告试验可重复性的估计结果 理论上可以，未报告 对每一试验计算Kpa值，包括参考试验,50,讨论,25. 讨论研究结果的临床适用性 人群特征与代表性（不可切除，狭窄不能超声）,51,总体。