[医药卫生]甲状腺癌诊疗进展基于指南的解读.ppt

广东省中医院 芳村外科 陈经宝甲状腺癌的诊治进展——基于指南的解读*1温州医学院附属第一医院肿瘤外科Theodor Kocher (1841---1917)瑞士伯尔尼大学 外科教授,开展甲 状腺外科发展的 先驱获得1909年诺贝 尔医学生理学奖甲状腺的解剖n甲状软骨下方，气管 两旁n上极平甲状软骨中点n下极平第六气管软骨n正常甲状腺重量约30gn合成、贮存、分泌甲 状腺素l分部：l1峡部 2-4气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨，下极平5-6气管软骨环l血管及神经：甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2动脉甲状腺上动脉2被膜甲状腺的解剖甲状腺结节的发展n单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增 生退行性变n因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促 甲状腺激素（TSH）的过度分泌刺激甲状腺组织 ，又或是高碘下甲状腺组织过度运作而造成的， 是一种代偿性的作用n这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往 只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正 常组织形态部分区域增生的原因可能是甲状腺 组织的不同区域对TSH敏感度不一样n如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶 质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、 坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理变化 ，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内 常可触到的肿块。

n一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组 织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大， 其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成 大小不同的结节结节继续增多、增大，对周围 器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状甲状腺癌的流行病学1、甲状腺癌约占全身全身癌肿的1.5%，占甲状腺全部 肿瘤的2.7%～17.0% 2、国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率 逐年增加 3、美国2009年甲状腺癌的新发病例数和死亡病例数 的预计分别是37200例和1630例 4、以女性发病较多，男女之比为1∶2.58 5、以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般 癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发 生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右n国内研究表明：甲状腺癌与食碘量、放射性辐射、遗传、种族、甲状腺雌孕激素受体含量等因素有关n流行病学调查结论：甲状腺癌发病呈上升趋势女性发病率较男性高、发病以青壮年最多（平均40-43岁）病因学（一）放射性损伤X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌 机理： 1、放射线引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变 2、放射线使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引 起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌促发甲状腺细 胞癌变。

（二）碘和TSH 1、摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生 改变形成甲状腺癌瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非 流行高出20倍 2、高碘饮食也易诱发甲状腺癌冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国 家高 3、长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和 癌变三）其他甲状腺病变 甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或 某些毒性甲状腺肿有发生癌变可能 但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定 （四）遗传因素约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往 往合并有嗜铬细胞瘤等，推测这类癌的发生可能 与染色体遗传因素有关临床诊断n女性显著多于男性n平均年龄36岁（10-77岁）、集中于21-45岁n颈部肿块、质地偏硬、可伴颈部淋巴结肿大n实验室检查：血清降钙素、降钙素激发试验对髓样癌有特异性最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导甲状腺髓 样癌的治疗（ Machens等发现当血清CEA水平大于30.0 ng/mL，表明已 有中央或同侧淋巴结转移，当CEA水平大于100.0 ng/mL，表明已经有对侧淋 巴结或远处转移 ）n影像学检查：1. X线、B超：甲状腺癌钙化发生率54.5%良性肿瘤 16%低密度边缘模糊钙化影2. CT及PET/CT：易发现淋巴结肿大、血管侵犯及转移3. 同位素扫描：占冷结节25%n形态学诊断：术中冰冻细针穿刺细胞学检查（FNAC）假阳性0-9%，假阴性0-4%转移性淋巴结活检n如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采 取治疗措施（A级）；而应该至多每6-18个月随访一次超声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至 多3-5年（C级）。

n若随访时发现结节增大或实性变（体积增加50%、结节有2 个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性 成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学检查（B级）无创性检查的意义nATA在第三版指南中重点强调了超声检查的 意义（建议级别是A级），并详细描述了超 声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包 括： ①有沙砾样钙化； ②结节的回声低； ③富血管； ④结节边界不规则、并向周围侵润； ⑤横截面前后径大于左右径正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌nATA还突出了甲状腺ECT检查的作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促 甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为 了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查 （用99mTcO4或123I），这条建议也是A级甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度 高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密 度和正常甲状腺组织 相近“凉结节”：放射性 密度明显低于正常 甲状腺组织n对于其它影像学检查手段，ATA认为意义不大， 例如对甲状腺结节的CT检查，ATA的建议级别就 是I级 n对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要 ，ATA在第三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依靠的是细针穿刺细胞学检查 （A级）。

n基因诊断 1、癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）：研究表明OnfFN表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达96.9％,特异性达100％ 2、RET原癌基因: RET重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常见于放射引起的甲 状腺癌，在散发性甲状腺乳头状癌中RET的重排可能超过50％所以 检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断 3、BRAF基因BRAFV600E基因突变: BRAF是最近甲状腺癌中研究最热的一个基 因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关 需要注意的情况n病史:儿童甲状腺结节50％为恶性，青年男性的单发结节也 应警惕恶性的可能甲状腺实质性结节、短期内发展较快 ，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音 改变时，则恶性的可能性大n体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下移动度 差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺 癌 在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋 巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移甲状腺癌的分类及特点n乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC） ：1㎝的DTC患者或低危险组的 患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除 ，即患叶全切除＋峡部＋对侧叶次全切除术，对 于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状 腺切除术。

2、此外还有两点要强调：n① 由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿 瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯甲 状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到 肺、骨等器官更常见因此对于甲状腺滤泡状癌 ，更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除 术，因为这种肿瘤更具侵犯性n② 对于癌灶直径小于1.0㎝的微小癌（或直径小于 0.6㎝隐灶癌），只要原发灶为单个，无区域或淋 巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤为非嗜酸性 肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术分化型甲状腺癌的预后危险因素分级 ATA低危组 高危组 年龄 45 岁 性别 女性 男性 范围 腺内, 无局部浸润和包膜侵犯 腺内包膜侵犯 转移 无 区域或远处 大小 4 cm 分化程度 高分化 低分化2、 III期、IV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则n对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力求彻底， 进可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加 同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉、胸锁 乳突肌一并切除。

如对侧颈部淋巴结肿大，术中 证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术， 如癌肿累计周围组织或器官也应做对应处理n对IV期分化型甲状腺癌治疗原则，目前的观点也 是趋于积极手术，切除全部甲状腺加双侧颈部淋 巴结清扫术对于有远处转移的病例，有甲状腺 肿块、孤立的肺部或骨转移的患者应实行全甲状 腺切除，能够切除转移灶的也一并切除，可以延 长生存时间如有远处转移，则在切除甲状腺后 予以放射性碘辅助治疗n1、颈淋巴结转移对预后影响有多大？n2、颈淋巴结清扫的指征？n3、颈淋巴结清扫的术式？n4、颈淋巴结清扫的范围？颈淋巴结转移对预后影响有多大？DTC极易发生颈部淋巴结转移，特别是PTC,可 高达86％，即使是FTC也可达20％左右，对颈部淋 巴结转移是否影响患者的长期生存及颈淋巴结清 扫的指征目前仍有争议：1、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增加 ，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义 2、但更多的人认为，淋巴结转移并不影响预后多年 来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危组 的因子 3、最近一项关于颈部淋巴结转移对DTC预后意义的分 析表明，颈淋巴结转移是一个阴性的预后因子转移 与否对5年10年生存率均无影响。

甚至对于高危的患 者，颈淋巴结转移对局部复发的影响也很小另有研 究表明改良性颈淋巴结清除术后的患者，其颈淋巴结 转移的程度以及数量对预后均没有影响颈淋巴结清扫的指征 ？对明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫， 即治疗性颈淋巴结清扫是没有异议的虽然同样缺少大样本的前瞻性研究，大多 数作者认为没有必要施行预防性淋巴结清扫术 但在手术当中要注意甲状腺周围淋巴结的探 查颈淋巴结清扫的术式 ？n传统颈淋巴结清扫术（Crile术）清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈 内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经 丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术 后并发症多，致残率高，目前很少采用n功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保 留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显 减少，术后并发症也明显降低I区：颏下双颌下淋巴结, 颏下区和颌下三 角 II区：颈内静脉上区淋巴结颅底至舌骨水 平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段,后 界为胸锁乳突肌后缘 III区：颈内静脉中区淋巴结即舌骨水平 至肩胛 舌骨肌与颈内静脉交界处, 颈内静脉段周围 IV区：颈内静脉下区淋巴结。

即肩胛舌骨 肌与颈 内静脉交界处到锁骨上, 颈内静脉段周围 V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁 骨上) 淋巴结: 前界为胸锁乳突肌后缘, 后界为斜 方肌前缘, 下界为锁骨(为第二站). VI区：颈前区淋巴结: 气管周围、喉前、 Delphin 及甲状腺周围, 上至舌骨下至胸骨 上凹, 侧方为颈总动脉颈部淋巴结分区示意图颈淋巴结清扫范围n1、中央区淋巴结清扫因为20％～90％的PTC患者确诊时就存在局部淋巴 结转移，且转移最常发 生在 中央区( Ⅵ区 ) ，因此 指南建议对确诊PTC患者初始手术中清扫中央区。