[医药卫生]气道管理.ppt
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人工气道管理进展airway management 大庆市人民医院 赫玲玲n人工气道管理工具n人工气道管理技术人工气道固定人工气道分泌物清除人工气道气囊管理气管插管口腔护理人工气道的湿化人工气道与VAP人工气道管理技术气道管理的适应症n气道阻塞n窒息n急性创伤昏迷n严重颈部创伤n心肺功能不稳定n严重气管痉挛 n严重过敏性反应n肺水肿n镇静、麻醉药物的作用n气道异物n误吸、存在误吸危险n非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护人工气道管理工具v基本气道工具v高级气道工具联合气管插管气管内导管气管切开套管环甲膜穿刺针气道管理工具食道-气管联合导气管 Esophageal-tracheal combitube气管内导管使用气管插管“LEMON”评分nLook外观检查：①面部创伤；②切牙过大；③胡须过多；④舌过大nEvaluate评价3-3-3法则（颈部位于中位）：⑤张口时门牙间距＜3个指宽；⑥舌骨-颏间距＜3个指宽；⑦甲状软骨-胸骨切迹间距＜3个指宽n Mallampati分级⑧≥3n Obstruction⑨存在气道阻塞的情况n Neck ⑩颈部活动受限存在①-⑩中的情况时，每项得1分，累计值为LEMON评分。
参考文献：Emerg Med J. 2005, 22: 99-102. 气管插管方法-评估vⅢ级只见软腭；vⅣ级软腭也见不到Mallampati分级•Ⅰ级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂•Ⅱ级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住nⅠ级能看到声带nⅡ级仅能看到部分声带nⅢ级：仅能看到会厌nⅣ级看不到会厌 直接喉镜（DL）评价 n病人n体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰n适当镇静n预充氧n知情同意n医务人员准备n用物准备n喉镜、合适型号气管内导管n压垫、导引内芯n10ml注射器、润滑剂n负压吸引装置、简易呼气器气管插管方法-准备n检查准备情况n清除口鼻腔分泌物n喉镜直视下放置气管内导管n确定导管位置n妥善固定n再次确定气管插管合适位置气管插管方法-步骤气管插管位置确定n简易呼吸器行人工通气n听诊器置于剑突下，听气过水声n听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称n如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门n连接呼吸机，观察流速曲线nETCO2n纤维气管镜nX拍片气管切开套管使用n气管切开常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术v纤维支气管镜引导人工气道管理技术n监测外露长度Ø确定合适插管深度后的外露Ø统一测量点n呼吸机管路位置合适n临床的各种操作过程保持人工气道在位n妥善固定保持合适的插管深度2.人工气道的固定v常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法v目的 保持气管内导管的合适位置v过紧鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡v过松意外脱管v如何选择固定方法？4. 气道分泌物清除技术气道吸引前准备-1 吸痰管型 号外径×有效长 度 6F1.67×500mm 8F2.70×500mm 10F3.30×500mm 12F4.00×500mm 14F4.60×500mm 16F5.30×500mm 18F6.00×500mmv负压吸引装置、吸氧装置、简易呼吸器v合适型号的吸痰管成人：不超过ETT内径的50%儿童和婴儿：ETT内径的50-66%，不超过70%v吸引前预充氧成人：30-60s100%FiO2儿童：提高10%的原吸氧浓度v吸引压力成人不超过150mmHg儿童121(9):869- 71. Epub 2007 Jan 9 v维持气囊压力方法指触法最小闭合容量（MOV）最小漏气（MLT）气囊压力表（CPM）气囊放气n不推荐常规放气n放气囊指征Ø评价气囊的漏气情况Ø廓清上气道的分泌物Ø评价气管扩张情况Ø允许病人发声Ø漏气试验小 结v合适气囊压力v气囊充气和管理方法v气囊管理频次v气囊上滞留物清除v放气囊6. 气管插管患者口腔护理v口腔护理目的清洁口腔舒适减少细菌定植，延迟导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加细菌在气道内繁殖的机会,感染又会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进一步加重痰液排出障碍如此便形成了恶性循环v大量分泌物积聚造成通气/ 血流比例失调,甚至堵塞气道造成肺不张,引起或加重缺氧合适的温度与适度v提供温度为32～35 ℃,绝对湿度为33 mg/ L的吸入气即可v美国国家标准研究所(ANSI) 规定对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L湿度防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求n加热湿化器（heated humidifier，HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30℃时100%的相对湿度） AARC规定加热湿化器应该能够传送33±2℃的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 ℃ RH 100%）MR730n热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）– 又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体– 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HMEnAARC规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于32℃ 自主每分钟通气量>10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下COPD、呼吸肌无力患者慎用判断人工气道湿化的标准n湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅n湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音n湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重8.人工气道与呼吸机相关性肺炎Ventilator Associated Pneumonia (VAP)- Some Preventive Measures The definition of VAPnHospital acquired (nosocomial) pneumonia (HAP) pneumonia acquired after 48 hours of hospital admission or in intubated patients.v (Haley Am J Med 1981;70)nVAP HAP in intubated or acutely tracheotized patients on ventilator ; complication of intubation and ventilator support.nEarly onset VAP - first 4 days of ventilator.nLate onset VAP - ≥ 5 days of ventilator. （Ventilator-Associated Pneumonia Risk Factors and Prevention. CRITICALCARENURSE Vol 27, No. 4, AUGUST 2007）n5 - 16 / 1000 ventilation days( Richards Critical Care Medical1999;27)n9 - 24% of intubated patients > 48 hrs n国外报道，发病率9%-70%，死亡率20%-75%n国内报道，发病率70%，病死率51.6%(Source: Morehead Arch Intern Med 2000;160(13)VAP的流行病学Epidemiology（Ventilator-Associated Pneumonia Risk Factors and Prevention. CRITICALCARENURSE Vol 27, No. 4, AUGUST 2007）CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 Craven, Chest 2000; 117:186S-187S.VAP危险因素-1医疗条件疾病病人体位病人清醒状态插管次数药物应用（Ventilator-Associated Pneumonia Risk Factors and Prevention. CRITICALCARENURSE Vol 27, No. 4, AUGUST 2007）气管内导管v气管导管上生物膜（ETT-BF ） 呼吸机管路鼻胃肠管不正确的洗手接触病人未更换手套当确诊多重耐药菌后未穿防护衣VAP危险因素--2VAP危险因素--3 Source of bacteriavMouth/Oroparynxearly-onset VAP often results from aspiration during intubation(Torres A, Am Rev Respir Dis 1990,142)Ventilator associated pneumonia or Artificial airway associated pneumonia(Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130. )HOB at 30- 45ºCDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS / IDSA Guidelines for VAP 2005HOB Elevation Leads to Significant Deduction in VAPDravulovic et al. Lancet 1999;354:1851- 1858Prevention: Closed versus Open Suctioning SystemsReferencesNo of PatientsInterventi on %Ctrl %p value Deppe Crit Care Med 1990;18842629NSJohnson Crit Care Med 1994;22355053NSCombes Intensive Care Med 2000;26104178NSPrevention: Heat and Moisture Exchangers vs Heated Humidifier ReferencesNo of PatientsInterventio n %Ctrl %P value Martin Chest 1990;9773619NSRoustan Intensive Care Med 1992;181121015NSDreyfuss Am J Respir Crit Care Med 1995;1511311011NSHurni Chest 1997;111115813NSKirton Chest 1997;112280616< 0.05n温湿交换器无需每天更换，可以使用到48小 时，有时可以延用到1周n气囊上滞留物的清除持续吸引手法清除VAP的预防VAP Reduction with ET Suction Above the CuffSmulders et al. Chest;121:858-862A Randomized Clinical Trial of Intermittent Subglottic Secretion Drainage in Patients Receiving Mechanic。
