肝肿瘤射频消融治疗的最新进展.ppt

射频消融治疗肝肿 瘤--进展和探索第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所马 宽 生SWHB局部组织凝固坏死热效应电流 (AC) 300…500 kHz摩擦产热 60…110°C电流 = 离子震动----++++RF发生器300-500 KHz波机 理SWHBRFA/PEISorafenib0期 PST 0, Child–Pugh A更早期 (0) 单个病灶 60月，5年生存率：40–70%目标： 20% Os：20个月（14~45）Associated diseasesYesNo3个结节 ≤ 3 cmIncreasedNormal1 HCCStage D期 PST > 2, Child–Pugh C中期(B) 多结节，PST 0晚期(C) 门脉浸润， N1, M1, PST 1–2A–C期 PST 0–2, Child–Pugh A–BHCC目标： 40% OS：11个月（6~14）目标：10% OS2的效果，扩大消融体积能量转换器之---多针实时RFA新技术多针阵列组合 品字形布针三针同时穿刺治疗(1x12 min) = 时间 三倍效果 三次重复穿刺治疗 (3x12 min)患者邓继华 ID：4085683 诊断：肝癌术后复发 治疗方式：3消融针治疗1肿瘤 术前肿瘤大小4.19cm*3.75cm术后消融区大小6.53cm*5.40cm能量转换器之---多针实时RFA新技术能量转换器之---多针实时RFA新技术u术后四个月复查未 复发结肠癌肝转移 三个病灶 D+7,6 ,5cm,RFA治疗两次，共用8根针， 共历时72min 病灶完全毁损患者 ，ID：2858441++++++++金属纳米：导电离子，储热增强局部离子浓度，改善RFA条件增强了RFA疗效• A：RFA，加注NaCl • B：RFA，加注 MFNCS(Fe2O3:ZnO=1:1 )AB2.操作方法改善l一次定位，多点穿刺①①蒸汽44.6％ 72.9％* 马宽生，等.一次定位多点穿刺法在射频消融治疗大肝癌中的应用.中华肝胆外科杂志，2003；9：199-201. 开腹术中RFAØ病灶较大D》5cm Ø肝功能较差 ICG Ø特殊部位切除困难香港玛丽医院更直接 IOUS腹腔镜下RFA-LRFAØ更安全（PLT《3万Ø直视下分离、止血Ø特殊部位先毁损肿瘤血供再毁损主体 对大肝癌及巨大血管瘤，提高了效率和疗效术前91x56mm术后4月45mmSWHBChen MH,et al. Eur J Radiol, 2008 ;67:3362.操作方法改善增强型RFA技术Ø 部分解决技术性障碍(5-10cm)Ø 拓宽治疗前景(RFA治疗10-15cm) 崔某 ID 546281术后(D:4.6cm)术前(D:8.7cm)新型射 频电极改良消 融技术增强型RFA技术治疗巨大肝血管瘤三步法射频消融治疗 肝脏巨大血管瘤病例术 前 影 像 检 查超声造影平扫期肿瘤大小：7.66*3.61cm术 前 影 像 检 查肿瘤的动脉血管术 前 影 像 检 查超声造影动脉期：肿瘤不均匀强化RFA 情 况手术方式：手术方式：三步法射频消融术治疗肝脏巨大血管瘤射频次数：射频次数：3次（肿瘤供给血管1次、肿瘤瘤体2次）瘤体抽血：瘤体抽血：抽取瘤体血液约25ml治疗时间：治疗时间：第1次：5分钟，第2、3次：共10分钟射频针型号：射频针型号：ELEKTROTOM 106 HITT/EZ704-20第一步：射频消融供给血管肿瘤瘤体血管第一步：射频消融供给血管射频术后的血管RFA情 况手术经过：手术经过：第2步：用1根射频针抽取肿瘤瘤体血液，共抽取25ml血液；手 术 情 况 第二步：抽取肿瘤瘤体血液第一次抽血瘤体大小：5.55*3.82cmRFA 情 况 第二步：抽取肿瘤瘤体血液第二次抽血瘤体大小：5.06*3.56cmRFA 情 况 第二步：抽取肿瘤瘤体血液第三次抽血瘤体大小：4.95*3.39cmRFA 情 况手术经过：手术经过：第3步：用1根射频针消融肿瘤瘤体部分2次，10分钟；RFA 情 况 第三步：射频消融肿瘤瘤体RFA 情 况 第三步：射频消融肿瘤瘤体射频术后瘤体大小：4.38*2.91cm术后病情变化Ø 射频术后肝功变化趋势图术前、后影像学对比手术前后肿瘤大小肿瘤大小：7.63*4.67cm肿瘤大小：6.25*2.91cm血管瘤RFA 问题Ø 较大病灶（》5-10《）部分 可能分次RFAA：时间较长B：红细胞破坏，血胆红素升高4.保护肾功能小心及预防三步法更合理No-touch RFAu肿瘤外科原理,不增加或内压不太高, 范围大（卫星灶、MV）u无针道转移，术后复发率低！？u2cm!?u必将是RFA重要发展方向u黄X，男，49岁，ID：4595926。

因“肝Ca切除术后7月，RFA后2月余，发现肝占位1天”• 术前：超声造影示：右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强，范围约15x11m支持肝Ca复发诊断甲胎蛋白（AFP）74.83ng/ml右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强 ，范围约15x11mm ；门脉相呈等增 强；延迟相呈低增强两针同时共治疗16分种uNo-touch RFA u肿瘤外科 避免RF针直接插入肿瘤，导致 肿瘤细胞因热膨胀逆 行入血的可能，并保 证足够的safety margin,降低术后复 发率！？lRFA结合其它局部治疗方式 （TACE/PVE或酒精注射46.4% 50.0% 75.5% *马宽生，等. 射频消融联合肝动脉及选择性门静脉栓塞 治疗大肝癌.第三军医大学学报，2002；24：447-449.2.操作方法改善l RFA结合热敏感的脂质体阿霉素扩大坏死区应用区中心区过渡区 42-60°CT60-300°C国际多中心RCTPoon, Ronnie T. P.,et al.FUTURE ONCOLOGY,2011,7:937-945 2.操作方法改善lRFA联合药物（免疫或分子靶向药物 减少复发SWHB2.操作方法改善前 言vRFA理论上：过渡区轻度高温促进了残癌增殖及侵润 转移能力HIF、VEGF、PDGFKi67应用区中心区过渡区 42-60°CT60-300°C参照区Sorafenib suppresses the rapid progress of hepatocellular carcinoma after insufficient radiofrequency ablation therapy: an experiment in vivo. Acta Radiol，2013，54(2):199-204.前 言v 多吉美-分子靶向 u抑制RAF/MEK/ERK信号传导 通路中的RAF激酶，阻断肿 瘤细胞增殖 u 抑制血管内皮细胞及周细胞 的VEGFR-2和PDGFR-β酪氨 酸激酶，控制肿瘤血管生成 u索拉非尼抑制肿瘤细胞增殖 、凋亡和血管生成v 理论上RFA+多吉美相互弥补 ，尤其可能SWHB病例与方法病例与方法 • 128例患者（数据来自国内12家中心）64例单纯RFA治疗64例索拉非尼联合RFA治疗（患者一一对应，每一对应组病例选择标准尽量一致）目的观察两组患者的复发率、总生存率等研究结果研究结果Overall survivalPost RFA time(week)No. at riskRFA+ Sorafenib645849474646RFA645539343434No.recurre nceRFA+ Sorafenib02126292929RFA03646484848Post RFA time(week)Incidence of recurrence总生存复发率小小 结结• u第1个RFA治愈性治疗联合Sorafenib多中心回顾性配对研究；u结果表明，RFA术后联合Sorafenib比单用RFA具有更低的复发率和更高的生存率；uRFA+Sorafenib 对部分BCLC 0-B1 期的HCC患者是一种安全有效的方法，不论是早期肝癌还是复发性肝癌；uRFA能杀灭肉眼可见肿瘤 ，但不是所有癌细胞；而Sorafenib能抑制残癌或多中心病灶，应提倡联合治疗u此文已发表 American Journal of Gastroenterology(IF 10.775)l近肝门，近膈肌，近 大血管Ø动物实验：近大 血管RFA 安全Ø近肝门胆管RFA研 究 D>5mm1.Kuansheng Ma，et al. Int J Hyperthermia,2011;27:116-123. 2.Kuansheng Ma，et al. Int J Hyperthermia,2012;29:1137-139.2.操作方法改善l近肝门l RFA+ENBD治疗最紧贴第一肝门的HCCRFA前RFARFA后1月Ogawa Tsuneyoshi，et al. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY,2010;73:385-390ENBDl2.4.循证医学，比较RFA 与手术等,制订指南RCT本所注册并开展7个A：RFA后TACE（RCT）B：加强型RFA治疗巨大肝血管C：RFA后索拉非尼延长复发的价值D：肝切除联合RFA减少术后复发E：RF辅助的肝切除F：RF辅助的ALPPSLi L, et al.J Gastroenterol Hepatol, 2011 Oct 172.4.循证医学，比较RFA 与手术等 ,制订指南l陈敏山 教授 RCT Ann Surg l曾 勇 教授 RCT Ann Surg l马宽生 教授 RCT J Hepatology1.D小于3,3-5年总体生存率无差 异，无瘤生存切除好2.RFA易肝内复发，切除易肝外转移2.5 新概念治疗复发HCCl 术后复发是常态（70-90%）l 再切除及再移植 one shotl RFA微创，价廉，可重复最重要延长总存活率因素治疗复发小肝癌的首选？！Lin YH,et Eur J Gastroenterol Hepatol,2011;23:1239-44.2010年肝胆外科RFA资料61%3.影像技术发展： 实时观测残癌l超声造影发现5mm灶 引导 lRFA15分造影，判定疗效Frieser M, et al.Ultraschall Med, 2011;32:148-53. RFA前RFA后患者刘XX HCC肝移植术后复发 6×5cm RFA治疗前后2.RFA治疗 方法进展Chen Min-Shan,et al.Risk factors of survival after percutaneous radiofrequencyablation of hepatocellular carcinoma.SURGICAL ONCOLOGY-OXFORD,2008,17:23-31 3.影像技术发 展： 实时观 测残癌三维超声的应用其它进展Kisaka Y, et al.J Clin Ultrasound,2010;38:138-44.3.影像技术发展 ： 实时观测残 癌l 影像融合技术(CT/MRI/彩超）l 发现更小的病灶 ，定位更准l 更快更早判定疗 效及发现残癌Jung EM,et al. Hemorheol Microcirc. 2009;43:57肝肿瘤特异性MRIØ 普美显（钆塞酸二钠， Gd-EOB-DTPA，Primovist ）是一种新型肝特异性 MRI对比剂 Ø 通过膜结合载体被肝细 胞选择性摄取，被肝脏细胞特异性吸收，吸收率可 达50%静脉注射病变: 不摄取肝细胞摄取肝组织信号选 择性增高 (T1加权)具有肝细胞 的病变: 摄取EOB-MRI在肝肿 瘤RFA治疗应用Ø EOB－MRI引导的RFA Ø EOB－MRI发现更多的 病灶 Ø EOB－MRI早期发现术 后复发10%的HCC仅在肝特异性期上被发现RFA治疗小肝癌 建议u先做EOB-MRI，再做 超。