肺动脉灌注含腺苷的冷氧合血对体外 循环术后肺损伤的临床研究.doc

肺动脉灌注含腺昔的冷氧合血对体外循环术后肺损伤的临床研究【摘要】目的：探讨体外循环术中肺动脉灌注含腺昔的冷氧合血对肺缺血再灌注损伤的保护 效果方法：选取30例风湿性瓣膜病变合并中重度肺动脉高压患者，随机分为含腺苜的冷 氧合血灌注组(腺昔组)和单纯冷氧合血肺动脉灌注组(对照组)各15例在主动脉阻断 后，经肺动脉根部一次性灌注肺保护液，测定两组患者转流前、主动脉阻断后15?min.主 动脉开放后15?min>术后12、24?h白细胞(WBC)外周静脉血/动脉血(V/A)比值，并检 测血清白细胞介素6 (IL 6)、肿瘤坏死因子TNF Q )和丙二醛(MDA)含量水平 结果：术后呼吸机辅助时间腺昔组为(18.64.75) h,明显低于对照组(26.46.32) h, P< 0.05；腺育组WBC V/A比值、IL 6和TNF a含量于主动脉阻断后15?min及开放后 15?min、术后12?h明显低于对照组,差异有统计学意义(PV0.05)腺昔组MDA含量在 主动脉开放后15?min、术后12、24?h明显低于对照组，差异有统计学意义(PV0.05)结 论：在体外循环中肺动脉灌注含腺昔的冷氧合血对术后肺缺血再灌注损伤有明显的保护作 用。

关键词】腺育 体外循环 再灌注损伤 肺GAO Pei xian, SONG Yi, GU Xing hua ,WANG Tao, ZHANG Xi quan, WU Shu ming(Department of Cardiac Surgery, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, Shandong, China)[ABSTRACT] Objective: To evaluate the protective effect of perfusion of the pulmonary artery using cold oxygenated blood containing adenosine on the ischemia reperfusion injury of the lung during cardiopulmonary bypass. Methods: Thirty patients undergoing heart valve replacement complicated with pulmonary hypotension with cardiopulmonary bypass were randomly divided into the control group (n=15, infused with 4 C oxygenated blood) and the adenosine group (n=15, infused with 4 C oxygenated blood containing adenosine). The plasma level of TNF & alpha;, IL 6, MDA and the V/A (veiii/artery) ratio of WBC were determined before CPB and at 15 minutes after aortic cross clamp, 15 minutes after aortic cross clamp release, 12 hours after the operation and 24 hours after the operation. Results: The time of mechanical ventilation was significantly shorter in the adenosine group than that in the control group [(18.604.75) h VS(26.406.32) h, PV0.05] . Compared with the control group, the WBC V/A, as well as the level of IL 6 and TNF—α of the adenosine group was significantly decreased at 15 minutes after aortic cross clamp, 15 minutes after aortic cross clamp release and 12 hours after the operation (P<0.05). The level of MDA was also obviously decreased at 15 minutes after aortic cross ckinip release, 12 hours after the operation and 24 hours after the operations(P<0.05). Conclusion: Perfusion with cold oxygenated blood containing adenosine to the pulmonary artery can more effectively reduce the ischemia reperfusion injury of the lung than that with only cold oxygenated blood during CPB.[KEY WORDS] Adenosine； Cardiopulmonary bypass； Reperfusion injury； Lung 体外 循环(cardiopulmonary bypass, CPB)可诱发全身炎症反应综合征(systemic inflaniniatory response syndrome, SIRS),并可引起严重的术后并发症，增加手术死亡率。

肺是对缺血最敏感 的靶器官之一，体外循环患者术后均有程度不同肺脏损伤，重者表现为急性呼吸窘迫综合症 的急性呼吸衰竭，有较高的死亡率研究发现腺昔是一种喋吟核昔，具有减少氧自山基 的产生、抑制中性粒细胞介导的炎症反应等作用[2, 3]本研究拟从炎性反应角度探讨在 体外循环瓣膜置换手术中，含腺昔的冷氧合血行肺动脉灌注对肺缺血再灌注损伤的保护作用 效果及机理1资料与方法1.1研究对象自2006年2月2006年6月在山东大学齐鲁医院心外科住院患者中选取30 例风湿性瓣膜病病变合并中重度肺动脉高压的患者，随机分为含腺昔的冷氧合血肺动脉灌注 组（腺甘组）和冷氧合血肺动脉灌注组（对照组），每组15例两组患者经心脏超声心动图 测其肺动脉压力均在50?mmHg （l?mmHg=0.133?kPa）以上，术前12戒烟，近期无肺部疾病 或风湿热活动两组病例在年龄、心功能、主动脉阻断时间和体外循环转流时间上差异无统 计学意义（P>0.05）,见表1n女平均年龄1.2手术及体外循环方法手术在常规气管插管静脉吸入复合麻醉下行人工瓣膜置换术采 用StokertHI型体外循环机和变温水箱，西京成人膜式氧合器，中度血液稀释。

常规建立体 外循环灌流最（2.0 2.4）L/（min.m2）,灌注动脉压维持在50 80?mmHg,心肌保护灌注冷氧合血 高钾心脏停搏液阻断上、下腔静脉及主动脉后于主动脉根部灌注冷条I合血停搏液使心脏静 止，此后采用西京A型心脏停跳液灌注装置（东莞科威产品），将4?C冷氧合血或含腺甘的 冷氧合血经主肺动脉根部持续灌注肺内，灌注总量为10 15?ml/kg,灌注压控制在10 20?mmHg, 一次性灌注入肺内灌注液通过左心引流管回收1.3肺动脉灌注液的组成灌注入肺动脉的冷氧合血为低钾心脏停搏液，腺若注射液山辽宁 诺康医药有限公司提供（批号:06010301,规格为6?mg； 2?ml）腺昔组将所需腺昔溶于生 理盐水中配制成100?ml,内加白蛋白l?g,与冷氧合血混合成肺保护液，腺昔总用量为 1.5?mg/kgo对照组则加入100?m 1生理盐水，内加白蛋白l?g1.4检测指标1.4.1夕|、周血WBC V/A比值 应用美国雅培CELL DNY3200全自动血球分析仪检测外周 动、静脉血的WBC计数，并计算其比值，了解肺内WBC聚集及扣押情况1.4.2细胞因子检测分别在转流前、主动脉阻断后15?min、主动脉开放后15?min>术后 12?h及24?h取5组动脉血，应用放射免疫法测定IL 6、TNF α水平，试剂盒山 解放军总医院科技开发中心放免研究所提供。

用硫代巴比妥反应法测定血清MDA含量，药 盒山南京建成生物工程研究所提供操作严格按药盒说明书进行1.4.3记录呼吸机辅助时间山于CPB血液稀释导致的偏差，术后各项指标按公式（校正值 =CPB前Hb /标本Hb×测出值）校正后再与术前值进行统计学比较1.5统计学处理采用SPSS 10.0软件进行分析所得数据用土s表示统计学方法组间比较采 用t检验，同组不同时点比较用配对t检验，PV0.05为差异有统计学意义2结果2.1两组病例术后呼吸机辅助时间比较 腺昔组为（18.604.75）h,对照组（26.406.32）h,差 异有统计学意义（P<0.05）o2.2两组病例术后外周血.WBCV/A比值变化 两组病例均于主动脉阻断后15?min、主动脉 开放后15?min和术后12?min明显增高，与转流前比较差异有统计学意义（PV0.05）；腺1： 组外周血WBC V/A比值于主动脉阻断后2.3两组病例术后血清IL 6、MDA和TNF α含量变化两组病例1L 6和MDA含量均于于主动脉阻断后I5?min开始增高，主动脉开放后15?min时达到峰值，并持续到术 后24?h,与转流前比较差异有统计学意义（PV0.05, PV0.01）； TNF α含量在主动 脉阻断后15?min、主动脉开放后15?min及术后12?h均较转流前明显增高，差异有统计学 意义（PV0.05）,并于主动脉开放后15?min达到峰值。

腺首组的IL 6水平于主动脉阻断 后15?min及开放后15?min>术后12?h均低于对照组，差异有统计学意义（PV0.05）；腺 组MDA含量在主动脉开放后15?min、术后12?h及24?h均低于对照组，差异有统计学意义 （PV0.05）；而腺昔组TNF α含量在主动脉阻断后I5?min、主动脉开放后15?min 及术后12?h均明显低于对照组,差异有统计学意义（PV0.05）3讨论CPB后肺功能均不同程度受到损伤，特别是合并中重度肺动脉高压患者，术后易并发急性 呼吸窘迫综合症，死亡率较高研究表明，CPB后肺脏损伤与血液稀释、破坏、微血栓形 成和组织灌注不足等有关，而CPB中血液与管道等体外循环装置接触，激活补体、凝血、 纤溶及激肽等系统引起的全身炎症反应以及肺恢复血流后中性粒细胞黏附、脱颗粒释放的各 种蛋白酶和氧自山基造成的肺”缺血■再灌注损伤” ［1］尤为重要CPB期间，肺动脉血供基本停止,通过支气管动脉和侧支血管进入肺脏的低温血液分布不 均、血流无搏动和微栓塞形成，均可导致肺脏灌注不充分，降温不彻底，易发生缺血性损害，特别 是肺动脉高压患者术前肺血管内皮细胞已有损伤者，更易受到缺血的打击。

开放循环后肺恢 复血流可导致产生大量自由基，细胞内Ca2+超负荷和酸中毒以及中性粒细胞激活、黏附， 产生大量细胞因子，形成”炎症瀑布”，并脱颗粒释放多种蛋白酶和大量率I自山基，造成缺血 再灌注损伤，引起肺血管内皮细胞和肺泡表面上皮细胞损伤，代谢功能障碍，导致严重的肺 损伤腺廿(adenosine)是一种内源性核昔，具有广泛的心。