经典内分泌疾病案例解析.docx

1中枢性尿崩症一，要点解析1，该例患者每日尿量达 6500ml，多尿确定对于多尿的诊断思路，究其病因大致可分为水摄入或排出过多的原发性疾病和原发性肾脏溶质性吸收不良性疾病两大类水摄入过多常见精神性烦渴、下视丘疾病（如炎症、感染、肿瘤和肉芽肿性疾病等） 、以及药物性多饮肾小管对水的重吸收减少包括抗利尿激素缺乏（如中枢性尿崩症、药物抑制抗利尿激素的释放等）和肾小管对抗利尿激素无反应后者称为肾性尿崩症，又分先天性和获得性两类获得性肾性尿崩症可继发于尿路梗阻、肾动脉狭窄、肾移植、急性肾小管坏死、低钾、慢性高钙血症、药物（如锂盐、地美环素等） 、以及全身性疾病如干燥综合征等原发性肾脏溶质性吸收不良性疾病常见于糖尿病、慢性肾盂肾炎、以及使用了各种利尿剂后等2，尿崩症常常提示存在更为严重的疾病，因而病因诊断极其重要尿崩症的病因可分为原发性与继发性两类原发性者病因不明，部分与遗传有关继发性尿崩症的病因中肿瘤占绝大多数（52%） ，其次为炎症（ 20%） ，其余为颅外伤、脑血管病变、肉芽肿、颅内或垂体手术损及视上－垂体束等尿崩症的主要临床特征为多尿，继而引起多饮和烦渴每日尿量及饮水量多在 5000ml 以上。

尿比重低，多为 1.000~1.004，如水份补充不及时时尿比重可达 1.010病人还常有食欲不振、疲乏无力、皮肤干燥、口干便秘、头痛失眠、精神焦虑、体重减轻等不适和表现根据典型表现和特点，一般诊断不难其诊断要点包括：多尿，一般在 5000ml 以上；低比重尿，低渗尿，尿渗透压4.5mIU/ml本例患者脑脊液中的 β-HCG 为 6mIU/ml，且大于外周血中的 β-HCG 浓度（0.3mIU/ml） 当对尿崩症的诊断存有疑问时，应每 3~6 个月复查MRI，这点对儿童尤为重要，因为增粗的垂体柄可能提示有生殖细胞瘤，若垂体柄在随诊过程中缩小，则可能的诊断是淋巴细胞性漏斗垂体炎在治疗上生殖细胞瘤对放疗敏感，一般需给予头颅脊柱轴照射 25.5Gy（分 17 次） ，另加松果体区强化照射 20Gy（分 12 次） 少数生殖细胞瘤患者在接受高剂量放疗后再予以骨髓移植，可显著延长患者的寿命化疗不能单独治疗生殖细胞瘤，但对青少年的患者，化疗可减少放疗的副作用生殖细胞瘤复发后因放射剂量小，一般可考虑第二次放疗反对各种“放射刀”治疗初治的生殖细胞瘤，因为生殖细胞瘤需要照射的部位大以防止扩散，而放射刀的治疗范围太小。

5，禁水-加压素试验有助于鉴别尿崩症的类型正常人及精神性烦渴者禁水后，体重、血压、血渗透压变化不大，尿量逐渐减少，尿比重升高（多超过 1.020） ，尿渗透压升高，大于血渗透压 2 倍以上，波动在 600~800mOsm/L 左右注射加压素后，尿渗透压不能进一步明显上升（上升幅度不超过 9%） ，有时甚而下降尿崩症患者禁水后尿量无明显减少，体重下降>3%，严重者血压也会出现下降，并可伴有烦躁等精神症状，尿比重多不超过1.010，尿渗透压无明显升高，低于血渗透压注射水剂加压素后尿量减少，尿渗透压明显上升，较前>10%，甚至成倍升高部分性尿崩症患者禁水后的尿渗透压也可有一定程度的升高，并可以超过血渗透压还有的尿崩症患者禁水刚开始时，尿渗透压可以升高，但高到一定程度后便又下降，具体原因不清楚肾性尿崩症禁水后尿液不能浓缩，注射水剂加压素后仍无反应判断禁水-加压素试验过程中达到平台期的标准如下：1 ）两次尿渗透压的差值小于30mOsm/L；2）血渗透压大于 305mOsm/L；3）患者体重下降超过 3~5%；4 ）血压下降；5）血钠大于 150mmol/L禁饮至平台期一般需要 10~12 小时，甚至更长。

对于儿童青少年患者，应先密切观察患儿最长多少时间可以不喝水，然后再决定从什么时候开始禁水观察尿渗透压的变化应测定注射加压素后 2 小时的渗透压值，1 小时的尿渗透压有时还没有及时上升6，本例患者垂体 MRI 检查提示垂体柄结节样增粗，并在治疗上曾口服糖皮质激素 20 天，在诊断上主要考虑是否为淋巴细胞性垂体炎，但经激素治疗后垂体影像学检查无明显变化，故排除了该诊断淋巴细胞性垂体炎是指由于自身免疫反应引起的垂体部位的炎症，以垂体淋巴细胞浸润、垂体组织破坏继而发生垂体功能异常为特征其 MRI 特征表现为垂体柄弥漫性增粗，在下丘脑正中隆起水平垂体柄直径超过 3.5mm，MRI 上正常的逐渐平滑变细的漏斗柄形状消失，存在不同程度的不对称多见于妊娠期和产后年轻的女性，并且可3合并其他自身免疫性疾病糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效，能有效的缩小垂体肿块和增粗的垂体柄的体积，同时糖皮质激素也能替代受损的肾上腺皮质功能最常用的糖皮质激素有泼尼松（剂量 20~60mg/天） 、氢化可的松和甲基强地松龙（120 mg/ 天，共 2 周） 根据其对糖皮质激素治疗的反应（病变体积的缩小和激素缺乏状态的改善） ，有助于确定疑诊病历的最终诊断。

除淋巴细胞性垂体炎外与垂体柄增粗相关的疾病还包括有生殖细胞瘤、颅咽管瘤、下丘脑及长门脉系统转移瘤（如乳腺癌或肺癌） 、肉芽肿性疾病（朗罕细胞组织细胞增多症、结节病、韦格纳肉芽肿、非朗格汉斯细胞组织细胞增多症）以及结核等7，采用常规剂量的水剂加压素或 DDAVP 进行试验性治疗可以鉴别中枢性尿崩症或肾性尿崩症具体的观察方法是：观察期间自由饮水，第一天从 8am 开始，留每 2 小时的尿量至8pm；第二日留取 8am 至第三日 8am 的总的尿量；第三日于 8am 口服弥凝 0.1g，并每 2 小时留取小便，与服药前进行比较，看小便量的减少情况不能单纯比较 24 小时总的尿量，因为一旦药效失效后，潴留于体内的尿量又会尿出，致总的尿量没有大的变化，故应主要比较每小时的尿量如果中枢性尿崩症患者突然出现尿量减少，常提示病情的加重，可能合并糖皮质激素的缺乏尿崩症的患者在治疗过程中，如果没有口渴的症状，此时要警惕血钠的浓度，如果血钠高，则应明确是否因饮水不足所致，否则有可能存在渴感中枢障碍本例患者在治疗过程中发现如餐前口服弥凝，夜尿 0 次，如在进食后再口服弥凝，夜间需小便 2~3 次嘱患者口服弥凝前不要进食以免影响药物吸收。

弥凝不能与饭同服，如同服则会使药物的效价降低 40~50%弥凝的服药时间应与进食相隔 1 小时即可中老年患者患尿崩症给予弥凝治疗，可能刚开始时效果并不好，可能是因为年老患者的肾小管尿浓缩功能减退8，临床上原发性烦渴与部分性中枢性尿崩症常难以鉴别，因为这两种情况下，禁水均可引起一定的尿液浓缩，尿渗透压通常可以超过血浆渗透压，但都不能达到正常人的800~1000mOsm/L 的水平以下情况可供参考来鉴别原发性烦渴与部分性尿崩症：1）中枢性尿崩症的症状通常是突然产生的，其渴感可以持续整个白天和黑夜并渴望摄入冷饮；而原发性烦渴的症状多逐渐发生，渴感夜晚可以并不明显2）如果标准剂量的 DDAVP 能使多尿和渴感缓解而又不产生血钠升高，则几乎可以断定为部分性中枢性尿崩症；如果烦渴症状没有改善而患者产生了低钠血症，则为原发性烦渴或患者存在渴感异常3）在给予DDAVP 后，部分性中枢性尿崩症者通常可以使尿液进一步浓缩至少 10%，而原发性烦渴者则无进一步浓缩4 ）部分性中枢性尿崩症患者的血钠经常是在正常的高限，而原发性烦渴者的血钠水平则多在正常的低限5）血尿酸水平在两者之间也是有区别的，原发性烦渴者的尿酸水平多低于 300umol/L，而尿崩症者则一般高于 300umol/L。

二，临床精粹41，多尿的病因大致可分为水摄入或排出过多的原发性疾病和原发性肾脏溶质性吸收不良性疾病两大类2，尿崩症常常提示存在更为严重的疾病，因而病因诊断极其重要尿崩症的病因可分为原发性与继发性两类原发性者病因不明，部分与遗传有关继发性尿崩症的病因中肿瘤占绝大多数（52%） ，其次为炎症（ 20%） ，其余为颅外伤、脑血管病变、肉芽肿、颅内或垂体手术损及视上－垂体束等3，诊断要点包括：多尿、低比重尿、低渗尿、尿渗透压4.5mIU/ml7，禁水-加压素试验有助于鉴别尿崩症的类型判断禁水-加压素试验过程中达到平台期的标准：1）两次尿渗透压的差值小于 30mOsm/L；2）血渗透压大于 305mOsm/L；3）患者体重下降超过 3~5%；4）血压下降；5）血钠大于 150mmol/L禁饮至平台期一般需要10~12 小时，甚至更长8，淋巴细胞性垂体炎是指由于自身免疫反应引起的垂体部位的炎症，以垂体淋巴细胞浸润、垂体组织破坏继而发生垂体功能异常为特征多见于妊娠期和产后年轻的女性，并且可合并其他自身免疫性疾病糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效，最常用的糖皮质激素有泼尼松（剂量 20~60mg/天） 、氢化可的松和甲基强地松龙（120 mg/ 天，共 2 周） 。

9，采用常规剂量的水剂加压素或 DDAVP 进行试验性治疗可以鉴别中枢性尿崩症或肾性尿崩症10，如果中枢性尿崩症患者突然出现尿量减少，常提示病情的加重，可能合并糖皮质激素的缺乏如果突然口渴症状消失，要警惕是否存在渴感中枢障碍11，弥凝不能与饭同服，如同服则会使药物的效价降低 40~50%弥凝的服药时间应与进食相隔 1 小时即可12，原发性烦渴与部分性尿崩症的鉴别要点：1）中枢性尿崩症的症状通常是突然产生的，而原发性烦渴的症状多逐渐发生；2）标准剂量的 DDAVP 能使部分性中枢性尿崩症者多尿和渴感缓解而又不产生血钠升高，但不能改善原发性烦渴者的烦渴症状且可产生了低钠血症；3）在给予 DDAVP 后，部分性中枢性尿崩症者通常可以使尿液进一步浓缩至少 10%，而原发性烦渴者则无进一步浓缩；4）部分性中枢性尿崩症患者的血钠经常是在正常的高限，而原发性烦渴者的血钠水平则多在正常的低限；5）原发性烦渴者的尿酸水平多低于300umol/L，而尿崩症者则一般高于 300umol/L5肾性尿崩症一，要点解析1，肾性尿崩症分为原发与继发两种，原发性者多呈 X 连锁隐性遗传，由女性遗传，男性发病，女性携带者无症状或仅有轻微症状，多为家族性。

近年来已把肾性尿崩症基因精确定位于 X 染色体长臂 Xq28 区带上常出生后即有症状，弥凝治疗无效，鞍区 MRI 一般无阳性发现；继发性者多继发于多种疾病所导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、RTA、肾小管坏死等本例患者常需要与家族性中枢性尿崩症以及特发性尿崩症进行鉴别家族性中枢性尿崩症主要包括常染色体显性遗传性尿崩症和 DIDMOAD 综合征等本例患者无类似疾病家族史，患者母亲未见烦渴多饮、小便量多等，但患者自幼起病，无难产史，无生长障碍，亦无糖尿病、听力减退等，弥凝疗效差等，故可排除家族性中枢性尿崩症和特发性尿崩症结合患者禁水－加压素试验提示血渗透压明显增加的同时尿渗透压不高，给予垂体后叶素后尿渗透压无明显升高，鞍区 MRI 平扫+增强检查可以看到垂体后叶高信号等，原发性肾性尿崩症诊断明确2，肾性尿崩症的治疗原则是供给大量液体，防止脱水，减少糖、盐等溶质摄入，改善病人的精神和营养状态药物治疗上可给予氢氯噻嗪 25～50mg tid 口服，可使尿量减少 50%，其机制可能是通过影响远端肾小管产生负钠平衡来刺激近端小管对钠的再吸收吲哚美辛（常用剂量为 25mg tid）也可使尿量明显减少，尤其是与氢氯噻嗪并用时。

吲哚美辛为非甾体类抗炎药（NSAIDs） ，在肾性尿崩症患者伴有高前列腺素 E 综合征时，使用 NSAIDs治疗能阻止前列腺素生成，又能改善临床症状临床研究发现：NSAIDs 与噻嗪类利尿药联合应用疗效更好，甚至可作为急救用药，且 NSAIDs 用于治疗肾性尿崩症的安全性较用于其他肾脏疾病高这可能与患者同时伴有高前列腺素 E 综合征有关部分患者开始治疗时有效，但疗效会逐渐减弱，可以考虑间断使用如患者并发低血钾及其他电解质缺乏，可补给钾盐或相应电解质等对症处理大多数肾性尿崩症患者随年龄的增加，。