生活饮用水卫生监督案件查处信息卡.docx

七）生活饮用水卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统12表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：口口口口口口被查处单位组织机构代码：口□□□□□□□-口 被查处单位经济类型代码：口□一、 基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口二、 单位类别1. 集中式供水口:城市口 乡镇口 2.二次供水口 3.涉及饮用水卫生安全产品生产企业口三、 案件查处情况1 .案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的口 （2）卫生机构监测报告的口 （3）社会举报的口（4）上级卫生行政机关交办的口（5）下级卫生行政机关报请的口（6）有关部门移送的口2. 违法事实：（可多选）（1） 违反供、管水人员健康管理的有关规定口（2） 新、改、扩建项目未经卫生部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水口（3） 未取得卫生许可证擅自供水口（4） 生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品口（5） 生活饮用水不符合卫生标准口（6） 其他违法行为口3. 处罚程序：（1）简易程序口 （2） 一般程序□:听证口4. 处罚过程：立 案日期：口口口口年口口月口Q日决定书送达日期：口口口口年□口月□□日5. 行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：（1）罚款口罚款金额□□□口口口元 （2）其他口6. 行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改进口 （2）其他口7. 行政复议：维持口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法口8. 行政诉讼：驳回口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9. 结案情况：（1）执行方式：自觉履行口 强制执行口（2） 执行结果：完全履行口不完全履行口未履行口（3） 不作行政处罚口（4） 结案日期：□□□口年口Q月口□日四、 其他处理情况1.移送司法机关口 2 .通报有关部门口 3.其他口报告单位：报告单位负责人：报告人： 报 告 日 期： 填报说明：报告范围：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》查处的卫生监督案件，均应填写本信息卡。

报告单位：由各级卫生监督机构负责填报报告时限：（1） 一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度第一次应在送达行政处罚决定书之日起5 日内填报第二次应在结案之日起5日内对原信息卡就结案相关情况作补充上报（跨年度结案的 案件也应填报）2） 简易程序案件以及不作行政处罚的立案案件：应在结案之日起5日内填报3） 对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件：应在结案之日起5日内填报4） 行政强制及其他措施：立案的案件实施强制及其他措施的按照本条第（2）、（3）项要求填 报仅采取行政强制及其他措施的非行政处罚案件，应在相应文书送达之日起5日内填报。