肝癌诊治进展北京协和医院消化内科方秀才ppt课件.ppt

原发性肝癌的诊治进展原发性肝癌的诊治进展北京协和医院消化内科北京协和医院消化内科 方秀才方秀才•中国属原发性肝癌高发病地域中国属原发性肝癌高发病地域• • 病例数占世界总病例数病例数占世界总病例数42.25%42.25%• 为我国第三位肿瘤为我国第三位肿瘤• 每年每年9 9 1111万人死于肝癌万人死于肝癌原发性肝癌的诊断〔分期〕原发性肝癌的诊断〔分期〕 全国肝癌会议拟订的分期规范全国肝癌会议拟订的分期规范 I I期期-- -- 无明显病症和体征，又称亚临床期；无明显病症和体征，又称亚临床期； II II期期-- -- 出现临床病症出现临床病症/ /体征，但无体征，但无IIIIII期表现者；期表现者； III III期期----有明显的恶液质、黄疸、腹水或远处有明显的恶液质、黄疸、腹水或远处 转移之一者；转移之一者； 小肝癌：肿瘤直径小于小肝癌：肿瘤直径小于5CM5CM；； 微小肝癌：微小肝癌：原发性肝癌的诊断〔分期〕原发性肝癌的诊断〔分期〕• 试用国际抗癌联盟试用国际抗癌联盟TNMTNM规范分期〔规范分期〔I I IVIV期〕期〕• • 早期肝癌〔中国肝癌病理协作组〕早期肝癌〔中国肝癌病理协作组〕• 单个癌结节最大直径小于单个癌结节最大直径小于3CM3CM• 癌结节数目不超越癌结节数目不超越2 2个，个，• 最大直径总和小于最大直径总和小于3CM3CM我国早期肝癌的诊断率逐渐提高我国早期肝癌的诊断率逐渐提高 60 60年代年代 0% 0% 70 70年代年代 17.8% 17.8% 80 80年代年代 24.1% 24.1%如何进一步提高早期小肝癌的诊断率？如何进一步提高早期小肝癌的诊断率？ 用用AFPAFP、、HBVHBV目的和目的和B B超对自然人群超对自然人群( ( 4040岁岁) )进展年检；进展年检； 用用AFPAFP、、HBVHBV目的和目的和B B超对高危人群进展定期检查超对高危人群进展定期检查 ( (每半年每半年1 1次次) )；； 将将AFPAFP、、HBVHBV目的、肝功能及目的、肝功能及B B超列为肝病的常规检查工程；超列为肝病的常规检查工程； 对肝占位性病变：慢性肝病背景、对肝占位性病变：慢性肝病背景、HBVHBV阳性；阳性； 力求明确除外肝癌的诊断；力求明确除外肝癌的诊断； 对良性实性肝占位性病变：决议随诊方案；对良性实性肝占位性病变：决议随诊方案； 剖腹手术时，常规探查肝脏剖腹手术时，常规探查肝脏—— “—— “不测癌〞不测癌〞AFPAFP对原发性肝癌的诊断价值对原发性肝癌的诊断价值• 对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最高对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最高 • 与肝癌细胞的分化程度有关与肝癌细胞的分化程度有关• 与肝癌的大小有关与肝癌的大小有关• 具有动态变化性：继续低浓度、先低后高、具有动态变化性：继续低浓度、先低后高、• 马鞍型马鞍型• 应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌AFPAFP用于原发性肝癌的诊断规范用于原发性肝癌的诊断规范  AFPAFP 500500g/lg/l，继续，继续4 4周；周；  AFPAFP由低浓度逐渐升高；由低浓度逐渐升高；  AFPAFP在在200200g/lg/l以上中等程度，继续以上中等程度，继续8 8周。

周血清酶谱对原发性肝癌的诊断价值血清酶谱对原发性肝癌的诊断价值ALP-IALP-I、、GGT-IIGGT-II对对AFPAFP阴性具有较好的互补作用阴性具有较好的互补作用-L--L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶(AFU)(AFU)、同工铁蛋白等：、同工铁蛋白等： 需进一步证明需进一步证明影像学检查对原发性肝癌的诊断和鉴别诊断影像学检查对原发性肝癌的诊断和鉴别诊断 手术切除手术切除手术切除是治疗原发性肝癌最有效的方法我国早期小肝癌的切除率：80-90％ 5年存活率：61.9-79.8% 10年存活率： 45.5%手术前的有关问题——术前诊断•不是单纯的定性诊断，应同时明确：• 肿块在肝内的明确位置• 有无包膜及卫星灶• 与肝内外血管的关系• 门静脉内有无瘤栓• 肝外有无转移等手术前的有关问题——对肝功能的全面评价• 常规肝功能化验正常肝脏无损害• 术前积极纠正低蛋白血症和贫血• 对有出血倾向者补充VitK手术前的有关问题手术前的有关问题————切肝量的决议切肝量的决议 根据肝内病变、肝功能和病人的全身情况决议50岁，ALB4g/l，20%——慎行半肝切除术；55岁，ALB3.5g/l，25%/食管静脉曲张—— 慎切肝叶；腹水难以控制，Bil2.0mg/dl—— 不能行肝叶切除。

 肝动脉化疗栓塞术(TACE)•肝动脉化疗栓塞是目前公认的有一定疗效的非手术疗法肝动脉化疗栓塞是目前公认的有一定疗效的非手术疗法• • 国内外几组国内外几组TACETACE治疗中晚期肝癌的疗效治疗中晚期肝癌的疗效• 生生 存存 期期(%) (%) 生存生存•作者作者/ /单位单位 例数例数 1 1年年 2 2年年 3 3年年 5 5年年 中位数中位数( (月月) )•贾雨辰等贾雨辰等 385 66.6 29.5 12.5 7.6 17.4 385 66.6 29.5 12.5 7.6 17.4 •黄平等黄平等 180 46.9 9.3 5.0 - 10 180 46.9 9.3 5.0 - 10•Nara MU 863 61 38 22 7 -Nara MU 863 61 38 22 7 -•Osaka U 215 64 - 27 13 -Osaka U 215 64 - 27 13 -导致TACE疗效差别大的缘由• 病例选择上的差别• 所用化疗药和栓塞物以及栓塞范围的不同• 不严厉掌握顺应证/片面强调经济效益• • 主张：化疗+碘油+明胶海绵栓塞TACE的顺应证不能手术切除的巨块型、多结节型肝癌不能手术切除的巨块型、多结节型肝癌位于肝门部位的肝癌位于肝门部位的肝癌门静脉内有瘤栓者：门静脉内有瘤栓者： 2 2、、3 3级门脉分支内瘤栓级门脉分支内瘤栓————超选择超选择TACE TACE TACE+ TACE+门静脉化疗栓塞〔半量〕门静脉化疗栓塞〔半量〕肝癌病灶中存在动肝癌病灶中存在动- -静脉瘘静脉瘘肝内少血管肿瘤：疗效较差肝内少血管肿瘤：疗效较差手术后复发者手术后复发者能手术切除的原发性肝癌，术前能否应常规行TACE？ 支持点支持点 反对点反对点 能使肿瘤减少能使肿瘤减少 损害肝功能损害肝功能 防止术中的分散防止术中的分散 出现并发症出现并发症 减少术后的复发减少术后的复发 肿瘤部分坏死，肿瘤部分坏死， 术后易复发术后易复发/ /转移转移 TACE后II期切除•占TACE病人的 15-20%• 根据：TACE后周边残留癌率为67%• 门脉成为肿瘤的引流静脉• 时机：2-3次，肝功能恢复、瘤体减少50%以上• 〔以治疗后1-2月〕• 疗效：1年 84.6-87.7%• 2年 57.2-76.6%• 3年 44.9-66%经皮瘤内酒精注射疗法(PEI)放射治疗：立体定性放疗冷冻治疗肝移植 。