静脉溶栓管理.docx

脑卒中急救绿色通道路径 急诊一线医生部分 患者发病时间（以最后看起来正常为准）：一、 明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间＜7h；年龄18-80岁；无意识障碍或不能控制的严重躁动; 无心脏起搏器（2h以上病人）、无主要既往史禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重 出/凝血疾病史等二、 确认完成下列各项1. 开放肘静脉通道（IV % NS）,留置套管针2. 血常规+血型+快速血糖3. 凝血象4. 肾功能+电解质+心肌酶5. 预约急诊影像检查6. 若时间窗＞2h,准备多模MR/CT检查单7. 预约心电图*患者是否有外院CT :是□否口*预约首次头颅影像为：口 CT平扫 口 mCT □ mMR*急诊预约影像及化验检查时间：三、 完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、 进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征*既往颅内出血病史；* 动脉瘤或动脉/静脉畸形史；*中枢神经系统病变史或创伤史；* 细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；*出血倾向的肿瘤；*严重肾功能不全（时间窗＞2h者）；* 最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；* 最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；* 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；*心脏起搏器（时间窗＞2h者）。

五、 到达影像科时间：（在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；©2h者，注意明确是否 有MR禁忌征，若有，需做mCT者，尽早联系二线到场）六、 是否通知急诊二线是口时间：否口原因：□ CT示脑出血 口 CT示蛛网膜下腔出血 口 其他七、 影像检查完成时间□ NECT□ mCT □ mMR八、 实验室检查结果获得时间：血糖 mmol/L白细胞_____ X109/L血小板X109/LINRPT sAPTTs Fbg_ g/L急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、 急诊二线接诊时间：二、 患者NIHSS评分（影像检查后）：三、 评估患者是否适合溶栓或介入治疗□静脉溶栓，溶栓给药时间：□介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）:□ 否，原因：（多条原因者，按重要程度排序）l 静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程使用剂量为kg，最大剂量为90mg根据剂量计算表计算总剂量将总剂量的10%在注射器 内混匀，1分钟内团注将剩余的90%混匀后静点，持续1小时以上记录输注开始及结束 时间输注结束后以%生理盐水冲管2. 监测生命体征、神经功能变化：* 测血压q15minX2h，其后q60minX22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15minX2h，避免血压过低；*测脉搏和呼吸q1hX12h，其后q2hX12h；*神经功能评分q1hX6h，其后q3hX18h；* 24h后每天神经系统检查。

3. rt-PA输注结束后严格卧床24h4. rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查5. 用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停 药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病0-3h静脉溶栓标准［适应症］发病3小时内的急性缺血性卒中患者［禁忌症］1. 年龄+症状体征*年龄小于18岁或大于80岁；*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；*经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中；*脑卒中发作时伴随癫痫发作；*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压N185mmHg或舒张压NIIOmmHg,或需要强力（静 脉内用药）治疗手段以控制血压；*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态2. 既往史*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*有脑卒中史并伴有糖尿病；*近3个月内有脑卒中发作；*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括 肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；*有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内 膜炎或心包炎；急性胰腺炎；*口服抗凝血药，如华法林；*最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉 穿刺）；*最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大 手术。

3. 辅助检查*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*血小板计数低于100X109/L；*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；*血糖低于L或高于L静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重： (kg)静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、 禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用 低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物二、 并发症处理1. 治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发 现出血，应立刻停止rt-PA输注，并*复查头部CT;* 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原；* 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别 是近期使用抗血小板治疗者；*请神经外科(或其他外科)会诊2. 血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天如血小板记数＜80000/mm3，则停用禁用普通肝素3. 其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。

静脉溶栓治疗目标时间项目时间入院-急诊医生接诊10分钟入院-急诊CT扫描25分钟入院-读CT45分钟入院-rt-PA溶栓治疗开始60分钟l 溶栓常用量表卒中严重程度-NIHSS评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估(NIH Stroke Scale, NIHSS)时间点：溶栓前溶栓后2小时溶栓后24小时溶栓后7天溶栓后90天项目评分标准（UN=untestable,无法检测）1a 意识水平0二清醒1二嗜睡2二昏睡3二昏迷1b 意识水平提问（月 份，年龄）0二均正确1二1项正确2二均不正确或不能说1c 意识水平指令（握手，睁眼）0二均正确1二1项正确2二均不正确2 凝视0二正常1二部分凝视麻痹2二被动凝视或完全凝视 麻痹（不能被眼头动作克服）3 视野0 =正常1 =部分偏盲2 =完全偏盲3 =双侧偏盲 （双盲，包括皮质盲）4 面瘫0二正常1二轻瘫2二部分（面部下部区域3二完 全（单或双侧）5a 左上肢运动0二 无下落（上举90或45°，坚持10S） 1二 下落（上举90°或45°，不能坚持10S） 2二 需努力抵抗重力（上举不能达90或45°就下落）3二 不能抵抗重力，立刻下落4二无运动UN二截肢或关节融合5 b 右上肢运动0二 无下落（上举90。

或45°，坚持10S） 1 二下落（上举90°或45°，不能坚持10S） 2二 需努力抵抗重力（上举不能达90或45°就下落）3二 不能抵抗重力，立刻下落4二无运动UN二截肢或关节融合6a 左下肢运动0二 无1、落（抬起30°坚持5秒）1二|、落（5秒末|、落）2二需努力抵抗重力（5秒内就下落）3二不能抵抗重力， 立刻下落4二无运动UN二截肢或关节融合6b 右下肢运动0二 无1、落（抬起30°坚持5秒）1二1、落（5秒末|、落）2二需努力抵抗重力（5秒内就、落）3二不能抵抗重力， 立刻下落4二无运动UN二截肢或关节融合7 肢体共济失调0二无共济失调1二一侧有2二两侧均有UN二截肢或关节融合8 感觉0二正常1二轻到中度感觉缺失2二重到完全感觉缺 失；四肢瘫痪；昏迷无反应9 语言0 =正常1 =轻到中度失语2 =严重失语3 =哑或 完全失语；昏迷无反应10 构音障碍0二正常1二轻到中度，能被理解，但有困难2二哑或 严重构音障碍UN二气管插管或其他物理障碍11 忽视症0二正常1二视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感觉双 侧同时刺激消失2二 严重的偏身忽视或一种以上的忽视(如 不认识自己手或只能对一侧空间定位注释：评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。

2. 基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果3. 基线评估＞16分的患者很有可能死亡，而＜6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良 好的可能性降低17%4. 评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：* 0-1分：正常或近乎正常；* 1-4分：轻度卒中/小卒中；* 5-15分：中度卒中；* 15-20分：中-重度卒中；* 21-42分：重度卒中参考文献：of acute cerebral infarction: A clinical examination scale. ;20:864-870.2.功能结局评分-mRS评分改良Rankin量表：评估卒中后功能残疾程度(Modified Rankin Scale， mRS)时间点：溶栓前溶栓后7天溶栓后90天分级描述0兀全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活2轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务3中度残疾，需部分帮助，但能独立彳亍走4中重度残疾，不能独立彳亍走，日常生活需别人帮助5重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人6死亡注释：mRS评分用来评估卒中后功能预后结局。

参考文献：Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. May;19(5):604-7.l 溶栓预后评估溶栓后出血-SICH评分SICH评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估(SITS Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score)SICH评分(SITS模型)危险因素分值阿司匹林+氯毗格雷3单用阿司匹林2NIHSSN132NIHSS 7-121血糖 N180mg/dl(10 mmol/L)2年龄N72岁1收缩压N146mmHg1体重N95kg1发病到治疗时间N180min1高血压病史1危险分层总分SICH 率(95%CI)低0-2% (%%)平均水平3-5% (%%)中6-8% (%%)高N9% (%%)基于SICH分值的脑出血危险分层注释：1. 该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一2. 症状性脑出血（SICH）定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36。