医疗机构法定传染病报告质量调查登记表(门诊、住院登记).doc

医疗机构法定传染病报告质量调查登记表(门诊、住院登记)序 号医院 级别 标准(1)医院 级别 标准(2)病例 来源(3)科室 类型(4)患者 姓名(5)有效证件号(6)性别(7)年龄(8)职业(9)现住址(10)疾病 名称 (11)发病 日期 (12)诊断 日期 (13)是否网 络报告(14)网络直报 系统中卡 )\ ID (15)网络 报告 日期 (16)备注(17)12345678910注：请在相应位置填写编号，(1)医院级别标准1：①省级②地市级③县区级④乡镇级；(2)医院级别标准2：①三级②二级③一级或未分级(以当年《医院分级 管理标准》为准)；(3)病例來源：①门诊②住院；(4)科室类型包括：①内科②儿科③感染科④急诊⑤腹泻病⑥肝炎门诊⑦其他，请具体注明；(12)发病日期缺 失时填写病人就诊日期；(15)网络直报系统中口动生成的唯一编号；(17)可填写未进行网络报告原因等被调查单位:调查时间： 年 月 日调查组成员:地方各级卫生计生行政部门调查表被调查单位领导签字:调查时间： 年 月 日单位名称： 级别： ①省级 ②地市级 ③县区级检査内容调查项目1 •经费保障 情况1.1下拨用于传染病报告管理工作经费：［］①有②无。

2.开展传染 病报告管理 督导检查情 况2. 1是否定期组织传染病报告管理督导检查：【］①是②否；如“①是”，文件号为： :同级卫生监督部门是否参与【】①是②否；调查对彖是否包括县级及以上民营和私营医院【】①是②否；是否 包括村卫生室、门诊部、诊所【】①是②否；如“②否”，请填写不能开展的原因：；2.2对年度开展的督导检查有无总结并通报：【】①有，文件号为「②无2. 3对存在问题的医疗机构进行通报后，是否进行督促整改：【】①是② 否3.建立传 染病信息报 告管理的奖 励机制3. 1是否建立传染病信息报告管理相关的奖励制度（不包括艾滋病、肺结 核等专病管理）：【】①是②否如“①是”，上一年度是否根据制度开展对网络报告人员的奖励：【】① 是②否调查组成员签字:各级疾控中心调查表调查内容调查项目1.传染病网络 直报常规监测 管理工作情况1.1接收卫生计生行政部门下拨的传染病报告管理工作经费总额：【】万元，其中用于传染 病常规监测工作管理经费【】万元，用于专用设备更新维护【】万元；1.2有无传染病报告卡实时监测审核记录：【】①有②无；1.3每天审核频次：【】次2.传染病报告 质量管理指导 及评估是否开展传染病报告质量指导及评估：【】①是②否； 如“②否”，请填写不能开展的原因：。

3.传染病报告 管理及网络直 报相关技术培 训情况上一年度是否开展传染病报告管理及网络直报相关技术培训：【】①是②否；如“①是”，有无会议通知：【】①有，文件号②无：有无参加培训人员签到表：【】①有②无；有无培训考核记录：【】①有②无；如“②否”，请填写不能开展培训的原因C4.网络直报 专职人员及设 备配备情况4. 1本单位是否有负责传染病网络直报管理的专职人员【】①有②无，如“①有”共【】人； 4.2是否有传染病网络直报专用计算机：【】①有②无，如“①有”，专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的时间为准：【】年；4.3是否有专用笔记本电脑：【】①有②无；4. 4是否为疫情监测人员提供可实时连接传染病信息报告系统的装备（无线网卡或移动wifi）：【】①是②否；4. 5是否为疫情监测人员提供加班、值班等补助：【】①是②否；4. 6是否建立疫情监测人员的调休等工作制度：【】①是②否5.用户信息 安全管理情况5.1是否建立辖区中国疾病预防控制信息系统用户及授权安全管理制度：【】①是②否；5.2是否有对下级系统管理员备案记录：【】①有②无，是否有对本级业务管理员备案记录： 【】①有②无；5.3县区疾控小心是否有对辖区医疗机构直报用户备案记录：【】①有②无。

5. 4疾控中心是否对系统用户开展信息安全相关工作的培训：【】①有②无6.存在困难（本单位负责 人组织讨论后 填报）6. 1目前本单位传染病监测与网络直报管理存在的主要困难和建议：①②单位名称： 级别：①省级②地市级③县区级被调查单位领导签字:调查时间:年 月日调查组主要成员签字:医疗机构调查表单位名称:全年传染病报告数:④乡镇级人次近3年年均门诊量： 人次；医院级别标准1：①省级 ②地市级 ③县区级调查内容调查项目1.院内传染病 报告管理情况1.1门诊日志（含电子病历）项目设置是否齐全：【】①是②否，如“②否”， 缺失的项目选划“ 丁” ：就诊日期口、姓名口、有效证件号口、性别口、年龄口、 人群分类口、现住址口、病名（初步诊断）□、发病日期口、初诊或复诊口； 填写项目是否规范：【】①是②否，如“②否”，对填写不规范的项目选划“丁”： 就诊日期□、姓名口、有效证件号口、性别口、年龄口、人群分类口、现住址口、 病名（初步诊断）口、发病日期口、初诊或复诊口；1.2岀入院登记（含电子病历）项目设置是否齐全：【】①是②否，如“②否”， 缺失的项目选划“ 姓名口、有效证件号口、性别口、年龄口、人群分类口、现住址口、入院日期口、入院诊断口、出院日期口、出院诊断口、转归情况口；填写项目是否规范：【】（D是②否，如“②否”，填写不规范的项目选划“丁”： 姓名口、有效证件号口、性别口、年龄口、人群分类口、现住址口、入院日期口、 入院诊断口、出院日期口、出院诊断口、转归情况口；1.3检验部门登记项目设置是否齐全：【】①是②否，如“②否”，缺失的项目 选划“V” :送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期口；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录：【】①有②无；1.4影像部门登记项目设置是否齐全：【】①是②否，如“②否”，缺失的项目 选划“V” :科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期口；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录：【】①有②无；如“①有”, 反馈的形式为：；1・5是否定期开展传染病报告质量自查：【】①是②否；如①是，有无自查记录 【】①有②无；分管院长或临床科室主任是否参与自查：【】①是②否；1.6针对自查发现的问题是否及时通报：【】①是②否；是否及时进行整改：【】 ①是②否；是否有奖惩措施：【】①有②无；1.7是否开展传染病报告管理知识培训：【】①是②否；如“①是”参加培训人 员有无签到表：【】①有②无；有无考核记录【】①有②无；1.8是否对医务人员开展传染病诊断标准内容的培训：【】①是②否2.网络直报专 职人员及设备 配备情况2.1本单位是否按照国家要求配备传染病网络直报管理的专（兼）职人员【】① 是②否：如“①是”，人数为：：2.2是否有传染病网络直报专用计算机：【】①有②无；2.3是否为疫情监测人员提供加班、值班等补助：【】①是②否；医院级别标准2：①三级②二级③一级或未分级;调查内容调查项目2. 4是否建立疫情监测人员的调休等工作制度：［］①是②否3.医疗电子病 历系统中传染 病报告管理功 能3.1是否实现电子病历管理系统：门诊【】①是②否；住院【】①是②否3. 2是否具备传染病报告管理功能（同时实现传染病报告卡的自动报告和查询）： 门诊［）①是②否；住院【】①是②否缺失的项目选划“ J ” ：记录浏览与查询：门诊日志口、出入院登记口、放射影像口、检测检验口记录导出：门诊日志口、出入院登记口、放射影像口、检测检验口自动生成电子传染病报告卡：门诊口、住院口；传染病报告卡管理口、信息统计查询口、数据交换接口口3.3是否能自动打印报告卡：【】①是②否：如“①是”，打印的纟氏质报告卡是 否有首诊医生签名：【】①有②无。

4.用户信息安全管理4.1直报用户是否向县区疾控中心备案：【】①是②否；4.2是否有传染病报告专用计算机：【】①有②无，如“①有”，专用计算机使 用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【】年；是否安装防病毒软件：【】① 是②否5.存在困难（由本单位负责人 组织讨论后填 报）目前本单位传染病报告管理存在的主要困难和建议：①②③④被调查单位领导签字： 调查时间： 年 月 日调查组主要成员签字：医疗机构法定传染病报告质量调查登记汇总表序 号省份 名称地市 名称县区 名称医疗机 构名称医院 级别 标准1医院 级别 标准2实查 登记 病例数网络 报告 病例数报 告 率 (%)报告 及时 病例数报 告 及 时 率 (%)实查纸 质(电 子)报 告卡数填写 完整 的纸 质(电 子)报告卡 数完整率(%)填写 完整 的纸 质报 告卡数填写 准确 的纸 质报 告卡数准 确 率 (%)纸 质 报 土 卡 中 进 行 网 络 报 告 卡 数纸质报 告卡与 大疫情 中报告 卡一致 的报告 卡数致 率 (%)填写 有效 证件 号完 整的 报告 卡数有效 证件 号填 与兀 整率 (%)附件620**年度 省法定传染病报告质量与管理现状调查报告（单位）20**.（日期）撰写提纲一、 调查内容和方法（一） 调查范围。

二） 调查内容1. 医疗机构法定传染病报告质量2. 法定传染病信息报告管理现状三） 资料收集和数据分析四） 质量控制二、 调查纟吉果（一） 基本情况二） 传染病疫情报告质量1. 法定传染病报告率2. 法定传染病报告及时率3•纸质（电子）传染病报告卡填写完整率。