心包疾病课件.ppt

第十一章 心包疾病 （pericarditis）山医大二院 黄淑田四瓣图心包由脏层与壁层组成，二者之间为心包腔，呈封闭囊袋状 心包腔内含少量（约30ml）液体，起润滑作用心包疾病可分为：急性心包炎（伴或不伴心包积液）慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎据国内临床资料统计，心包疾病占心脏疾 病住院患者的1.5%~5.9%第一节 急性心包炎指：心包脏层和壁层的急性炎症原发或继发于某种疾病【病因】感染：结核最常见自身免疫理化因素急性非特异性继发于其它疾病：肿瘤、心梗、代谢病等【病理】纤维蛋白性为包炎：在急性期，心包壁层和脏层上有纤 维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出渗出性心包炎：常为浆液纤维蛋白性，液体量可由 100ml至2L不等，多为黄而清的液体，偶 可混浊不清或呈血性急性心脏压塞 积液一般数周至至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄 液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌 心包炎此外，炎症也可累及纵隔、横隔和胸膜病理生理】正常时心包腔平均压力接近于零或低于 大气压急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致 引起心包内压力升高，故不影响血流动力 学。

如液体迅速增多，使心包内压力急骤上 升，引起急性心脏压塞的临床表现临床表现】一、纤维蛋白性心包炎（一）症状 心前区疼痛为主要症状，与呼吸运动、 体位有关，注意与心肌梗死疼痛鉴别二）体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型 体征：心前区双相性胸骨左缘等3、4肋间最为明显坐位时身体前倾、深吸气更易听到心包摩擦音可确诊急性心包炎二、渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动 力学，重者则出现循环障碍或衰竭一）症状 呼吸困难是心包积液时最突出的症状严重时，呈端坐呼吸、呼吸浅快、面色苍白，可以发绀二）体征 心尖搏动弱；心界向两侧增大(心尖搏动在心脏浊音界之内)心音低而遥远；大量积液时：心包积液征（Ewart征）（在左肩胛骨下， 可出现浊音及支气管呼吸音）脉压变小，奇脉右心衰表现三、心脏压塞 急性心脏压塞：急性循环衰竭、休 克等亚急性或慢性心脏压塞：体循环静 脉淤血、奇脉等心脏压塞表现：1、颈静脉怒张 静脉压是著升高2、动脉压下降 脉压变小，伴明显 心动过速；严重时心排血量降低，可 发生休克 3、奇脉奇脉是指大量心包积液患者触诊时桡 动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时 复原的现象。

也可通过血压测量来诊断，即 吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或 更多奇脉也可出现于肺气肿、支气管哮喘及 大量胸腔积液时，只有与大量心包积液的其 他体征同时存在，奇脉对心脏压塞的诊断才 有价值实验室检查】一、化验检查 取决于原发病，感染性者常有白细 胞计数增加、血沉增快等炎症反应二、X线检查 对渗出心包炎有一定价值；可见：心影向两侧增大“烧瓶状”心脏搏动减弱或消失但肺部无明显充血现象这是心包积液的有力证据，可与心 力衰竭相区别成人液体量少于250ml，儿童少于 150ml时，X线难以检出三、心电图 ① ST段弓背向下型抬高，除aVR外 ② 数日后，ST段回到基线，出现T波低平 及倒置，持续数周—数月后T波逐渐恢复 正常； ③ 心包积液时，有QRS低电压，电交替 ④ 常有窦性心动过速 ⑤ 无病理性Q波，无QT间期延长；四、超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可 靠M型或二维超声心动图中均可见液 性暗区以确定诊断确诊检查五、心包穿刺 主要指征： 未明病因的渗出性心包炎心脏压塞诊断性穿刺 治疗性穿刺解除心脏压塞症状注射药物六、心包活检 有助于明确病因【诊断和鉴别诊断】心包炎诊断病因诊断【治疗】一、急性非特异性心包炎： 糖皮质激素 对症二、结核性心包炎：抗结核三、肿瘤性心包炎：原发病、对症四、化脓性心包炎：抗感染、心包引流【预后】急性心包炎的预后取决于病因，也 和早期诊断及正确治疗有关。

结核性心包炎如不积极治疗常可演 变为慢性缩窄性心包炎第二节 缩窄性心包炎(constuitive pericarditis)缩窄性心包炎指：心脏被致密厚实的纤维化 的心包所包围，使心脏舒张时不 能充分扩展，致使心室舒张期充 盈受限而产生一系循环障碍的病 征病因】继发于急性心包炎以结核性为最常见，其次为化脓性或创伤心包炎后演变部分患者期病因不明病理】急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有 纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏 层融合钙化，使心脏及大血管根部受限心包增厚可为全部的，也可仅限于心包 的局部心脏大小仍正常，偶可缩小；长期缩窄 ，心肌可萎缩心包病理：为透明样变性组织，为非特 异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变 ，提示为结核性病因病理生理】心室舒张受阻，使心搏量下降心率增快（维持心排血量）上、下腔静脉回流受阻，出现静脉压升 高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿 等吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心 包使心室失去适应性扩张的能力，因此静 脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明 显扩张的现象，称Kussmaul征 【临床表现】心包缩窄多在急性心包炎后1年内形 成，少数可长达数年常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲 不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为 劳力性，主要与心搏量降低有关。

体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、 心率增快可见Kussmaul征患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显 ，这与一般心力衰竭中所见者相反产生这种现象的机制：可能与心包的局 部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关 心脏体检：心尖搏动不明显心浊音界不增大心音减低，通常无杂音，可闻心包叩击 音一般为窦律，可有房颤脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压 变小系一额外心音，发生在第二心音后0.90~0.12秒，呈拍击 性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起 心室壁的振动所致）实验室检查】X线：心影大小正常，左右心缘变直，主 动脉弓变小或难以辨认；上腔腔脉常扩张 ，有时可见心包钙化心电图：QRS低电压、T波低平或倒置UCG：对缩窄性心包炎的诊断价值较低 可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛 盾运动等，但均非特异而恒定的征象诊断】典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验 室检查诊断并不困难临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭 及结核性腹膜炎相鉴别限制型心肌病的临床表现和血流动力学 改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困 难，必要时需进行心内膜心肌活检来诊断 治疗】早期施行心包切除术以避免发展到 心源性恶液质、严重肝功能不全、心 肌萎缩等。

通常在心包感染被控制、结核活动 已静止即应手术，并在术后继续用药1 年总 结一、冠心病、心绞痛、心肌梗死 二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣） 三、心肌病（扩心病、肥厚心肌病、心肌炎） 四、心包病概念、诊断、并发症和治疗原则一、冠心病、心绞痛、心肌梗死心绞痛冠脉狭窄 斑块 痉挛ECG 冠造药物 介入 CABG 二级预防心肌梗死斑块破裂 血栓 痉挛胸痛 ECG动态演变 心肌酶学 急诊CAG药物 再灌注：溶栓、PCI 介入、CABG 二级预防二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣）瓣膜病狭窄 关闭不全 并存/多个瓣膜听诊 UCG药物：并发症 介入 手术病理生理 并发症三、心肌病（扩心病、肥厚心肌病、心肌炎）扩心病心脏扩大 心力衰竭 或/及心律失常临床症状 UCG 排外性诊断药物（ACEI、BB） 起搏器 心脏移植不明原因 心肌病变四、心包病心包炎干性 心包积液胸痛 呼吸困难 右心衰心包摩擦音 穿刺/活检 UCG 病因！！病因 心包穿刺 手术心包缩窄奇脉形成机制：① 吸气时右心室充盈增加，使室间隔向左 心室移位，使左心室充盈受限； ② 吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺 应性较大的肺静脉及左心房，减少了左心室 充盈； ③ 右心室充盈增加，心包内压升高，使左 心室充盈进一步减少。

以上最终使吸气时心搏量减少，出现奇脉 【主要病因类型】一、急性非特异性心包炎 属浆液纤维蛋白性心包炎病因不明，可能与病毒感染或过敏、自 身免疫反应有关，以男性、青壮年多见发病前数周常有上呼吸道感染史，起病 急骤临床特征为：•剧烈胸痛、发热•约70%病例听诊有心包摩擦音•有心包积液但很少发生严重心脏压 塞化验：白细胞总数增加，血沉增快 X线：50%~90%有心影增大 心电图：早期可见ST段抬高如心包下心肌受累明显，可形成急 性心包心肌炎治疗及预后本病能自行痊愈，但可以多次反复 发作无特异性治疗方法，以对症治疗为 主，如卧床休息、镇痛药等；糖皮质激素能有效控制症状二、结核性心包炎由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来，也可由淋巴管传播到心包临床表现除结核病的全身反应外， 可有心包及心脏受压的症状 长期发热、疲乏、体重减轻及心包积液 体征等但心前区疼痛及心包摩擦音少见心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋 白性或血性早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变 为缩窄性心包炎甚为重要糖皮质激素对积液的吸收与病情的改善 有一定的作用三、肿瘤性心包炎心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较 少见转移性肿瘤较多见，常源于支气管 或乳腺的恶性肿瘤，其次，淋巴瘤和白 血病也可侵犯心包。

临床表现：除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等 ；积液多为血性通常无明显胸痛心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断治疗：除原发病外，心包穿刺或心包内注射抗 肿瘤药物等四、心脏损伤后综合征 系某些心脏损伤后所出现的综合征，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等临床表现：包括发热、心前区疼痛、 干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加 速等心包炎可以是纤维蛋白性，也可为渗 出性；积液常为浆液血性，可发展为心脏 压塞 症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作本病有自限性，一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效； 如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液本综合征发病机制可能是心脏损伤后的自身免疫性过程，抗原来自受损的心肌 组织五、化脓性心包炎 由胸内感染直接蔓延、膈下或肝 脓肿穿破、或心包穿刺操作感染而来 ；少数也可由血行细菌（败血症） 播散所致初起时为纤维蛋白性，然后转为 脓性常见致病菌为葡萄菌、革兰阴性 杆菌和肺炎球菌 临床表现：发热、白细胞增多及毒血症，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞化脓性心包炎常因其原发病所掩盖而易被漏诊心包穿刺诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。