肘关节恐怖三联征.ppt

肘关节恐怖三联征 terrible triad of the elbow,贵医附属白云医院骨科 史学形,,概念 肘关节恐怖三联征 是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤 为何恐怖 这种损伤创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床愈合差桡骨头,,肱骨小头,,尺骨冠突,,上尺桡关节,,肱骨滑车,,冠突窝,,尺骨鹰嘴,,肱骨鹰嘴窝,,肱桡关节,肱尺关节,,,肘后三角,肘后三点骨突标志： 肱骨内上髁、 肱骨外上髁、 尺骨鹰嘴此三角关系---判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折标志,屈肘,伸肘,定 义,1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)” 也称“可怕三联征” 2005年张世民在国内介绍了这一创伤骨科新概念发病机制,肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤 施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折 属于复杂肘关节骨折脱位的一种。

高处坠落和车祸是常见原因生物力学,肘关节“四柱理论” 前：冠状突，肱肌和前关节囊； 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； 内：冠状突，内髁和内侧副韧带； 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带生物力学,尺骨冠状突： 位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力 桡骨头： 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定 患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差，患者预后则越差临床表现,肘部明显肿胀、畸形，肘窝部饱满，前臂外观短缩，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷. 肘关节呈弹性固定(角度约为120～140度)，只有微小的被动活动度. 肘后三角关系紊乱.,诊断,肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂 高能量外伤史 查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形 X片，CT（三维）了解骨折全貌 MRI对韧带和软骨损伤作出判断肘关节恐怖三联征的典型X线片,,治疗原则,肘关节的稳定,依赖于骨性结构的支撑与阻挡以及韧带软组织的束缚,二者同样重要. 手术治疗的目的是重建肘关节的稳定性,以便进行早期活动,使肘关节获得足够的功能活动范围:屈伸和前臂旋转各100° .,手术治疗,修复顺序:肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点,冠状突骨折,Regan和Morrey分型: Ⅰ型:冠突尖部骨折 (骨折块高度50%冠突高度）,,,,冠状突骨折,Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊。

Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉固定手术图,,冠状突骨折的螺钉固定,,桡骨头骨折,Mason分型:I型: 桡骨头边缘小片骨折(<25% )II型: 桡骨头部分骨折,能够重建 III型:桡骨头完全骨折,不能重建 IV型:桡骨头完全骨折，伴肘关节脱位桡骨头骨折,1. 通过肘外侧切口彻底显露桡骨头2. 对肘关节恐怖三联征中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑3. 将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定,或以微型空心螺钉固定，并将钉尾埋头4. 如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全区”安放固定手术图,外侧入路注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口或者缺损,,手术图,移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定,,,,,,桡骨头骨折,只有当桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并行桡骨头假体置换 特别强调: 单独的桡骨头切除,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌 因为: 桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构,其作用仅次于尺骨冠状突 特别是在肘内侧副韧带损伤的情况下,桡骨头是最主要的外侧稳定结构。

桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近侧移位的重要结构韧带修复,关节内部分修复已完成，撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁,,术后并发症,1、创伤性关节炎2、关节不稳定，再次脱位、半脱位3、异位骨化4、血管、神经损伤,术后康复,随访 术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括： 1）肘关节正侧位摄片； 2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度； 3）Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score, MEPS）该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60总 结,肘关节恐怖三联征是高能量、轴向、压缩剪切暴力导致的肘关节的骨折脱位,是肘部的严重损伤 肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定总 结,尺骨冠状突是肘关节稳定的第一位因素,能防止肘关节的后脱位 桡骨头是肘关节稳定的第二位因素,能防止肘关节的后侧、外侧的脱位 应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。

单独切除桡骨头将导致肘关节的不稳定,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌 修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结构,对恢复肘关节的稳定有同样重要的作用 只有在重建了结构稳定的基础上,及早进行康复锻炼,才能获得较好的功能活动 谢 谢 大 家 !,。